Percorsi clinici
Le insidie della iperplasia surrenalica congenita tra eterogeneità genetica e variabilità fenotipica
Congenital adrenal hyperplasia between genetic heterogeneity and phenotypic variability: comparing two cases
Francesco Pollari1, Antonina Lo Cascio2, Maria Cristina Maggio1, Gregorio Serra1, Giovanni Corsello1
1Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Palermo
2Cure Primarie, Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Palermo
Maggio 2026 - pagg. 309 -316 | DOI: 10.53126/MEB45309
Abstract
Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a heterogeneous group of autosomal recessive disorders affecting adrenal steroidogenesis. The most common form is 21-hydroxylase deficiency (CYP21A2), while mutations in other genes, such as STAR, may cause rare and severe forms with subtle onset. The paper describes two clinical cases: a male newborn who, at two weeks of life, developed a salt-wasting adrenal crisis with mild signs of hyperandrogenism (penile hypertrophy and scrotal hyperpigmentation), and a female infant with congenital lipoid adrenal hyperplasia (CLAH) due to a STAR mutation, who presented with progressive lethargy, poor feeding and diffuse hyperpigmentation preceding a severe hyponatremic adrenal crisis at six months of age. In both patients diagnosis was based on hormonal findings (elevated ACTH, low or absent cortisol) and confirmed by genetic testing, while treatment included steroid replacement therapy, correction of electrolyte imbalance and specialist follow-up. These cases underline the need for careful clinical and biochemical assessment, even in the absence of genital anomalies, and highlight the importance of molecular studies to define the genetic profile and plan personalised therapy.
Riassunto
L’iperplasia surrenalica congenita (CAH) comprende un gruppo eterogeneo di disordini della steroidogenesi surrenalica, da causa genetica a trasmissione autosomica recessiva. La forma più frequente è il deficit di 21-idrossilasi (CYP21A2). Mutazioni in numerosi altri geni, tra cui STAR, possono essere responsabili di forme rare e severe con all’esordio manifestazioni cliniche sfumate. In questo articolo vengono posti a confronto due casi clinici emblematici di CAH. Il primo riguarda un neonato di sesso maschile, che ha presentato a due settimane di vita, una crisi surrenalica acuta con perdita di sali associata a segni di iperandrogenismo di difficile identificazione e passati inosservati alla nascita (ipertrofia dell’asta e iperpigmentazione dello scroto). Il secondo riguarda una lattante di sesso femminile affetta da iperplasia surrenalica lipoide congenita (CLAH) da mutazione del gene STAR, con esordio insidioso per la progressiva comparsa di letargia, iporessia, associate a iperpigmentazione cutanea diffusa, che hanno preceduto la crisi surrenalica caratterizzata da iponatriemia severa avvenuta a sei mesi di vita. In entrambi i casi, la diagnosi è stata guidata da alterazioni ormonali (ACTH elevato, cortisolo ridotto o soppresso), e successivamente confermata mediante i test genetici. Il management ha incluso terapia steroidea sostitutiva, correzione degli squilibri elettrolitici e follow-up specialistico. L’analisi comparativa dei nostri pazienti mette in risalto l’importanza di una valutazione clinica e biochimica attenta e tempestiva, (anche in assenza di anomalie dei genitali o in presenza di segni sfumati di iperandrogenismo) e sottolinea il valore delle indagini molecolari per la definizione dell’assetto genomico e la pianificazione di un trattamento individualizzato sul singolo paziente con CAH.
Classificazione MeSH
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Bibliografia
1. Auer MK, Nordenström A, Lajic S, Reisch N. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 2023;401(10372):227-44. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01330-7.
2. Kim CJ. Congenital lipoid adrenal hyperplasia. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014; 19(4):179-83. doi: 10.6065/apem.2014.19.4. 179.
3. Lu W, Zhang T, Zhang L, et al. Clinical characteristics of a male child with non-classic lipoid congenital adrenal hyperplasia and literature review. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;13:947762. doi: 10.3389/fendo.2022.947762.
4. Miller WL. Thirty years of StAR gazing. Expanding the universe of the steroidogenic acute regulatory protein. J Endocrinol 2025;264(3):e240310. doi: 10.1530/JOE-24-0310.
5. Balsamo A, Cicognani A. Sindrome adreno-genitale congenita da deficit di 21-idrossilasi. Medico e Bambino 2005;24:293-301.
6. Scott EM, Thomas A, McGarrigle HH, Lachelin GC. Serial adrenal ultrasonography in normal neonates. J Ultrasound Med 1990;9 (5):279-83. doi: 10.7863/jum.1990.9.5.279.
7. de-Araujo M, Sanches MR, Suzuki LA, Guerra G Jr, Farah SB, de-Mello MP. Molecular analysis of CYP21 and C4 genes in Brazilian families with the classical form of steroid 21-hydroxylase deficiency. Braz J Med Biol Res 1996;29(1):1-13.
8. National Center for Biotechnology Information. ClinVar; [VCV000909209.4], (accessed June 24, 2025).
9. Zhao X, Su Z, Liu X, et al. Long-term follow-up in a Chinese child with congenital lipoid adrenal hyperplasia due to a StAR gene mutation. BMC Endocr Disord 2018;18(1): 78. doi: 10.1186/s12902-018-0307-6.
10. Lin D, Sugawara T, Strauss JF 3rd, et al. Role of steroidogenic acute regulatory protein in adrenal and gonadal steroidogenesis. Science 1995;267(5205):1828-31. doi: 10.1126/science.7892608.
11. Nakae J, Tajima T, Sugawara T, et al. Analysis of the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) gene in Japanese patients with congenital lipoid adrenal hyperplasia. Hum Mol Genet 1997;6(4):571-6. doi: 10.1093/hmg/6.4.571.
12. Chen X, Baker BY, Abduljabbar MA, Miller WL. A genetic isolate of congenital lipoid adrenal hyperplasia with atypical clinical findings. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(2): 835-40. doi: 10.1210/jc.2004-1323.
13. Nimkarn S, Gangishetti PK, Yau M, New M. 21-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia Synonyms: 21-OHD CAH, Virilizing Adrenal Hyperplasia. GeneReviews® [Internet]. 2002-2016.
14. De Sanctis L. Endocrinologia Pediatrica. Edizioni Minerva Medica. Torino, 2023. pag 114.
15. Miller WL. Congenital lipoid adrenal hyperplasia: the human gene knockout for the steroidogenic acute regulatory protein. J Mol Endocrinol 1997;19(3):227-40. doi: 10.1677/ jme.0.0190227.
16. Bose HS, Sugawara T, Strauss JF 3rd, Miller WL; International Congenital Lipoid Adrenal Hyperplasia Consortium. The pathophysiology and genetics of congenital lipoid adrenal hyperplasia. N Engl J Med 1996;335(25):1870-8. doi: 10.1056/ NEJM199612193352503.
17. Toaff ME, Schleyer H, Strauss JF 3rd. Metabolism of 25-hydroxycholesterol by rat luteal mitochondria and dispersed cells. Endocrinology 1982;111(6):1785-90. doi: 10.1210/endo-111-6-1785.
18. Kaur J, Casas L, Bose HS. Lipoid congenital adrenal hyperplasia due to STAR mutations in a Caucasian patient. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep 2016;2016:150119. doi: 10.1530/EDM-15-0119.
19. Hauffa BP, Miller WL, Grumbach MM, Conte FA, Kaplan SL. Congenital adrenal hyperplasia due to deficient cholesterol side-chain cleavage activity (20, 22-desmolase) in a patient treated for 18 years. Clin Endocrinol (Oxf) 1985;23(5):481-93. doi: 10.1111/ j.1365-2265.1985.tb01107.x.
20. Miller WL. Androgen biosynthesis from cholesterol to DHEA. Mol Cell Endocrinol 2002;198(1-2):7-14. doi: 10.1016/s0303-7207(02)00363-5.
21. Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018;103(11):4043-88. doi: 10.1210/jc.2018-01865. Erratum in: J Clin endocrinol Metab 2019;104(1):39-40. doi: 10.1210/jc.2018-02371.
22. Bhangoo A, Buyuk E, Oktay K, Ten S. Phenotypic features of 46, XX females with StAR protein mutations. Pediatr Endocrinol Rev 2007;5(2):633-41.
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