Le vaccinazioni nei soggetti che debbono ricevere o che hanno ricevuto un trapianto di organo solido
Si pensa che dal 1954, anno in cui venne eseguito il primo trapianto renale siano stati praticati oltre 600.000 trapianti di organo solido in tutto il mondo: negli ultimi anni i miglioramenti della tecnica chirurgica e nel trattamento immuno-soppressivo hanno migliorato notevolmente la sopravvivenza e la qualità di vita dei trapiantati. La sopravvivenza dell'organo trapiantato a 1 e a 5 anni ha raggiunto rispettivamente il 90 e il 70%.
Purtroppo le malattie infettive limitano questi successi; esse sono acquisite più facilmente e assumono un decorso più grave a causa del trattamento immuno-soppressivo, e possono condurre anche al rigetto del trapianto.
I vaccini, che si sono dimostrati efficaci e sicuri nei soggetti immuno-competenti, si sono dimostrati utili anche nei soggetti trapiantati. Tuttavia lo sviluppo di una buona risposta anticorpale, dopo la vaccinazione, non deve essere considerato come un sinonimo di protezione, almeno non per tutti i vaccini.
Quando possibile i candidati a un trapianto di organo solido debbono essere immunizzati prima del trapianto.
L'immunizzazione dopo il trapianto non deve essere comunque fatta entro i primi 6 mesi dal trapianto, perché durante questo periodo vi può essere una aumentato rischio di disfunzione dell'organo trapiantato e perché il trattamento immuno-soppressivo ad alte dosi può inibire un'adeguata risposta immune: ciclosporina A, tracolimus, corticosteroidi, azatioprina, sirolimus e altri
Corticosteroidi -Immunosoppressione
di base -Terapia
a bolo per il rigetto acuto -Modificazione
della presentazione e della trasformazione dell'antigene -Inibizione
della IL-1, IL-2, THFalfa, - INFgamma, NFkappaB Azatioprina -Immunosoppressione
di base -Analogo
del nucleotidi purina -Inibizione delle cellule proliferanti
rapidamente Inibitori
della calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) -Immunosoppressione
di base -Inibizione
della calcineurina -Inibizione
del fattore nucleare di trascrizione delle cellule T attivate -Inibizione
della crescita Il-2 dipendente e dei linfociti attivati -Inibizione
diretta o indiretta delle cellule B Sirolimus -Immunosoppressione
di base -Inibizione
del DNA e della sintesi proteica -Inibizione di molte citochine -Inibizione
diretta o indiretta delle cellule B Micofenolato
mofetil -Immunosoppressione
di base -Inibizione
della inosina monofosfato deidrogenasi, un enzima della
sintesi de novo delle purine -Blocco
della inosina monofosfato -Inibizione
delle cellule T e B Vaccino Tipo
di vaccino N.
di dosi Intervallo
fra le dosi Intervallo
per il richiamo Tetano-difterite Anatossine
DT, dT 3
dosi 4-6
settimane, 6-12
mesi dalla 2° dose 10
anni Poliomielite Vivo
inattivato (IPV) 3 4-6
settimane, 6-12
mesi dalla 2° dose Dopo
2 anni Influenza Split
o subunità 2-1
dose* 1
mese* 1
anno* Annualmente,
all'inizio della stagione influenzale Epatite
B HBsAg
DNA ricombinante 3
dosi 3-4
dosi doppie** 4
settimane, 1-12
mesi dopo la 2° 4
settimane Dosaggio
anticorpale 1 mese dopo la 3° 1-3
dosi doppie Se
c'è risposta dopo la 3° dose non c'è
bisogno di richiami Controllo
degli anticorpi dopo la 3° dose Epatite
A Vaccino
inattivato 2 6-12
mesi 10
anni Pneumococco Eptavalente
coniugato < 3 anni 23-valente
> 3 anni 4 1 1-2-3-12
mesi >
5 anni Hib Vaccino
coniugato 4 <
3 anni 1 >
3 anni Varicella Vivo
attenuato (Oka) 1 2 >
13 anni 6
settimane MPR Virus
vivi attenuati 1* *In
bambini al di sotto dei 9 anni due dosi, alla prima somministrazione,
poi 1 dose ogni anno. **Per
pazienti in emodialisi o immunocompromessi ***Per i
bambini è necessaria una seconda dose a 3-4 anni età Non vi è
dubbio che i farmaci immunosoppressivi, usati nei trapianti di organi
solidi, interferiscono con le risposte immuni. Le
risposte delle cellule B agli antigeni richiedono la partecipazione
dei linfociti T per contatto diretto e i segnali trasmessi attraverso
le linfochine. Le risposte riguardano: la
proliferazione clonale cellulare la
generazione delle cellule della memoria la
determinazione dello “switching” isotipico (IgM, IgG, IgA) le
mutazioni somatiche necessarie per la maturazione del legame
antigene-specifico (avidità) Queste
risposte riguardano sia la produzione delle cosiddette cellule B-2,
responsabili delle tradizionali risposte delle cellule B, a livello
della milza e dei linfonodi, sia la risposta delle cellule B,
indipendente dalle cellule T con una seconda linea di cellule B (B-1a
e B-1b) distribuite nella cavità peritoneale e pleurica. I
corticosteroidi modificano la presentazione e l'elaborazione
dell'antigene e inibiscono la secrezione di alcune citochine,
inclusa l'IL-1 e l'IL-2, il tumor necrosis factor alfa e
l'interferon gamma, per cui viene bloccata la proliferazione delle
cellule T, stimolate dall'antigene. L'azatioprina interferisce
con il metabolismo delle pruine e inibisce rapidamente le cellule
proliferanti, come i linfociti T attivati. Essa interferisce anche
con il riconoscimento dell'antigene, con l'aderenza e con la
citotossicità cellulo-mediata. La
ciclosporina e il tacrolimus hanno azioni simili: inibiscono la
crescita IL-2 dipendente e la differenziazione dei linfociti
attivati. Influenzano quindi la crescita dei linfociti B sia per
inibizione diretta sia per inibizione delle citochine IL-4 e IL-5
associate alle cellule T helper. Il
sirolimus, pur avendo una struttura simile a quella del tacrolimus,
ha una differente modalità di azione. Esso forma un complesso
con una proteina FK-legante e con il recettore TOR (target della
rapamicina (sirolimus)). Questo complesso inibisce sia la
duplicazione del DNA, sia la sintesi proteica per cui si arresta il
ciclo cellulare allo stadio G1. Esso inibisce anche la sintesi di
numerose citochine.
Tetano-difterite 3 4
settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose <
7 anni dopo 4-5 anni >
7 anni ogni 10 anni Polio 3 4-6
settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose Dopo
2 anni Influenza 2-1
dose* 1
mese* 1
anno* Annualmente,
all'inizio della stagione influenzale Epatite
B 3
dosi doppie 3-4
dosi doppie** 4
settimane, 1-12 mesi dopo la 2° 4
settimane Dosaggio
anticorpale 1 mese dopo la 3°, se < 10 UI/L 1-3 dosi
doppie Se
c'è risposta dopo la 3° dose non c'è
bisogno di richiami Controllo
degli anticorpi dopo la 3° dose Epatite
A 2 6-12
mesi 10
anni Se
manca 1 mese dopo la seconda dose una risposta anticorpale va
eseguita una nuova dose Pneumococco <3
a. 4 >
3 a. 1 1-2-3-12
mesi >
5 anni Hib 4 <
3 anni 1 >
3 anni Varicella 1 2 >
13 a. 6
settimane MPR 1* L'MPR
Bibliografia Stark K,
Günther M., Schönfeld C et al: Immunizations in solid-organ
transplant recipients, Lancet 359:957-65, 2002
Farmaco immuno-soppressore Uso clinico Modo di azione Corticosteroidi -Immunosoppressione di base -Terapia a bolo per il rigetto acuto -Modificazione della presentazione e della trasformazione dell'antigene -Inibizione della IL-1, IL-2, THFalfa, - INFgamma, NFkappaB Azatioprina -Immunosoppressione di base -Analogo del nucleotidi purina -Inibizione delle cellule proliferanti rapidamente Inibitori della calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus) -Immunosoppressione di base -Inibizione della calcineurina -Inibizione del fattore nucleare di trascrizione delle cellule T attivate -Inibizione della crescita Il-2 dipendente e dei linfociti attivati -Inibizione diretta o indiretta delle cellule B Sirolimus -Immunosoppressione di base -Inibizione del DNA e della sintesi proteica -Inibizione di molte citochine -Inibizione diretta o indiretta delle cellule B Micofenolato mofetil -Immunosoppressione di base
Vaccino Tipo di vaccino N. di dosi Intervallo fra le dosi Intervallo per il richiamo Commento Tetano-difterite Anatossine DT, dT 3 dosi 4-6 settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose 10 anni Poliomielite Vivo inattivato (IPV) 3 4-6 settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose Dopo 2 anni Influenza Split o subunità 2-1 dose* 1 mese* 1 anno* Annualmente, all'inizio della stagione influenzale Epatite B HBsAg DNA ricombinante 3 dosi
3-4 dosi doppie**4 settimane, 1-12 mesi dopo la 2° 4 settimane Dosaggio anticorpale 1 mese dopo la 3° 1-3 dosi doppie Se c'è risposta dopo la 3° dose non c'è bisogno di richiami Controllo degli anticorpi dopo la 3° dose Epatite A Vaccino inattivato 2 6-12 mesi 10 anni Pneumococco Eptavalente coniugato < 3 anni 23-valente > 3 anni 4 1 1-2-3-12 mesi > 5 anni Hib Vaccino coniugato 4 < 3 anni 1 > 3 anni Varicella Vivo attenuato (Oka) 1 2 > 13 anni 6 settimane MPR Virus vivi attenuati 1* Commento
Vaccino N dosi Intervallo Richiamo Commento Tetano-difterite 3 4 settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose < 7 anni dopo 4-5 anni > 7 anni ogni 10 anni Polio 3 4-6 settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose Dopo 2 anni Influenza 2-1 dose* 1 mese* 1 anno* Annualmente, all'inizio della stagione influenzale Epatite B 3 dosi doppie
3-4 dosi doppie**4 settimane, 1-12 mesi dopo la 2° 4 settimane Dosaggio anticorpale 1 mese dopo la 3°, se < 10 UI/L 1-3 dosi doppie Se c'è risposta dopo la 3° dose non c'è bisogno di richiami Controllo degli anticorpi dopo la 3° dose Epatite A 2 6-12 mesi 10 anni Se manca 1 mese dopo la seconda dose una risposta anticorpale va eseguita una nuova dose Pneumococco <3 a. 4
> 3 a. 11-2-3-12 mesi
> 5 anni Hib 4 < 3 anni 1 > 3 anni Varicella 1 2 > 13 a. 6 settimane MPR 1* L'MPR non deve essere somministrato a soggetti gravemente immuno-compromessi; in caso di esposizione debbono ricevere Ig, indipendentementexdall'essere stati o meno vaccinati