Il trattamento, fin dall'inizio, della malattia di Kawasaki con corticosteroidi

di Giorgio Bartolozzi

Indirizzo per la corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

Il trattamento, fin dall'inizio, della malattia di Kawasaki con corticosteroidi
Mentre sia l'aspirina che le immunoglobuline per via venosa sono entrate a pieno titolo fin dall'inizio nella cura della malattia di Kawasaki, l'impiego dei corticosteroidi è risultato meno chiaro. La maggior parte delle recenti linee guida per il trattamento della malattia di Kawasaki (Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heath Association) hanno sospeso la loro raccomandazione sulla base del basso livello delle prove a favore.
In mancanza di una revisione sistematica sull'uso dei corticosteroidi, come terapia primaria della malattia di Kawasaki, è stato condotto uno studio per esaminare le prove cliniche che confrontino la percentuale di formazione di aneurismi delle coronarie dopo l'iniziale trattamento con corticosteroidi o in alternativa un appropriato controllo dei medesimi; in altre parole uno studio per determinare l'efficacia complessiva del trattamento iniziale con corticosteroidi della malattia di Kawasaki (Wooditch AC, Aronoff SC. Effect of initial corticosteroid therapy on coronary artery asneurism formation in Kawasaki disease: a meta-analysis of 862 children. Pediatrics 2005, 116:989-95)
Come si sa, quando non sottoposti a trattamento, dal 15 al 25% dei pazienti sviluppa aneurismi coronarici.
Per questo studio sono stati presi in esame le pubblicazioni che avevano le seguenti caratteristiche:

• In tutti i soggetti era stata posta la diagnosi di malattia di Kawasaki, secondo gli schemi classici

• Una preparazione di corticosteroidi era stata inclusa nella cura, come parte del trattamento iniziale della malattia

• Un adeguato gruppo controllo era stato inserito nello studio

• Un'ecocardiografia bidimensionale o una cateterizzazione dell'arteria coronaria erano state fatte almeno due settimane dopo la terapia per dimostrare la presenza di aneurismi coronarici.

Sono stati trovati 8 studi che rispondevano a questi requisiti; poichè due di queste pubblicazioni comprendevano due sottogruppi, i lavori considerati sono stati in effetti 10. Poichè due pubblicazioni mostravano una troppo evidente eterogeneicità, esse non sono state considerate, per cui sono rimasti 8 studi, che dimostrarono una significativa riduzione nell'incidenza degli aneurismi delle arterie coronarie fra i pazienti che avevano ricevuto terapia corticosteroidea + aspirina ± IVIG in confronto ad aspirina ± IVIG da sole (odds ratio 0,546; intervallo di confidenza 95% 0,371-0,803); il beneficio del trattamento corticosteroideo fu mantenuto quando lo studio prevedeva il trattamento con sola aspirina o aspirina + IVIG, in confronto con i regimi che prevedevano l'associazione con corticosteroidi.
Viene concluso che l'inclusione dei corticosteroidi nei regimi terapeutici contenenti l'aspirina, per il trattamento iniziale della malattia di Kawasaki, riduce l'incidenza degli aneurismi delle arterie coronarie.

L'aspirina e le IVIG rimangono la terapia standard della malattia di Kawasaki; tuttavia la presente pubblicazione dimostra che quanto combinato con i regimi contenenti l'aspirina, come terapia iniziale, l'uso dei corticosteroidi riduce ulterioremente l'incidenza degli aneurismi delle arterie coronarie.

Con questa lavoro di revisione degli studi clinici sull'uso del cortisone in corso di malattia di Kawasaki possiamo considerare forse concluso il travagliato rapporto fra trattamento con corticosteroidi e la malattia

Ricordo con emozione i primi casi di Kawasaki dei lontani anni 70, nei quali nei primi giorni erano stati usati i corticosteroidi, prima o dopo aver posto la diagnosi; allora si pensava che essi fossero veramente controindicati, per cui si riteneva che potessero condizionare una prognosi sfavorevole. Poi, timidamente, agli inizi degli anni ‘90 comparvero in letteratura le prime segnalazioni di un supposto effetto favorevole degli ormoni, seguite da una schiera di pubblicazioni a favore del trattamento con steroidi, fin dall'inizio della malattia.
Questa metanalisi chiude ogni discussione e toglie ogni dubbio. E' possibile finalmente tirare un sospiro di sollievo e assolverci dai supposti errori del passato.