Efficacia del vaccino acellulare contro la pertosse negli adolescenti e negli adulti
LaBordetella pertussis infetta le cellule delle vie aeree
superiori nei soggetti non immuni e causa una malattia,
caratterizzata da tosse prolungata. Come sappiamo bene noi pediatri
la malattia varia con l'età: essa è tanto più
grave quanto minore è l'età del soggetto, per cui la
letalità interessa soprattutto i soggetti nel primo semestre
di vita o al massimo nel primo anno.
La situazione immunologia del
soggetto ha la massima importanza, perché la pertosse, al
contrario di molte altre malattie infettive (morbillo in prima fila)
lascia un'immunità che dura al massimo 15 anni, se non viene
richiamata successivamente, con il contatto con soggetti ammalati,
grazie a piccole reinfezioni esogene asintomatiche, o con eventuali
richiami mediante l'uso del vaccino acellulare. Durante gli ultimi
15 anni in Italia l'immunizzazione contro la pertosse, prima con il
vaccino DTPa e dal 2001 con il vaccino esavalente, contenente il
DTPa, ha ridotto drammaticamente il numero di casi della malattia;
ma, anche la durata dell'immunizzazione dopo la vaccinazione ha una
durata relativamente breve (dai 7 agli 8 anni), per cui stiamo
assistendo a una graduale ricomparsa della malattia nei soggetti
adolescenti, vaccinati nell'infanzia, e negli adulti che non erano
stati mai vaccinati.
Le infezioni che colpiscono un soggetto che
sia stato vaccinato o che abbia superato la malattia sono spesso
paucisintomatiche e più di rado si presentano come la malattia
classica: urlo, emissione di escreato filante, vomito, ripresa e
aumento degli attacchi di tosse durante la notte; la pertosse negli
adolescenti e negli adulti è spesso di difficile diagnosi e
solo l'intervento di un pediatra di esperienza permette di giungere
alla diagnosi di un tosse intensa, che duri da più di 20
giorni e che sfugga al riconoscimento del medico di medicina
generale. In altri casi il riconoscimento della natura della tosse
dell'adulto o del vecchio avviene soltanto quando la sintomatologia
colpisca, nella famiglia, un piccolo bambino. Purtroppo i casi degli
adolescenti e degli adulti mantengono una discreta circolazione
della Bordetella pertussis e permettono l'introduzione
dell'agente infettivo nelle famiglie dove è possibile sia
presente un lattante di pochi mesi, che non ha ancora eseguito la
prima dose di vaccino acellulare contro la pertosse. Questa evenienza
ha una particolare gravità anche per il fatto che, anche
quando sia stata eseguita la prima dose di vaccino, l'immunità
contro la pertosse è inferiore al 50% e rimane relativamente
bassa anche dopo 2 dosi (da ricordare che nel primo anni di vita in
Italia, ormai da 6 anni, cioè dal calendario nazionale del 7
aprile 1999, nel primo semestre di vita sono previste solo due dosi e
una terza intorno al compimento del primo anno).
La difficoltà
della diagnosi clinica è, come abbiamo visto, molteplice: non
va dimenticata tuttavia la difficoltà della conferma con gli
esami di laboratorio: esclusa da tutti l'utilità della
ricerca degli anticorpi specifici, rimangono la coltura dell'escreato
su terreni specifici (basta classicamente far tossire un bambino
sulla piastra) e la reazione polimerasica a catena (PCR), disponibile
solo in centri specializzati.
Per tutte queste ragioni i casi di
pertosse, negli Stati Uniti e in Canada, paesi nei quali la
vaccinazione, con alte coperture, risale a una trentina di anni fa,
sono più che raddoppiati negli ultimi anni e la curva
d'incidenza è in continua, progressiva ascesa.
I vaccini
acellulari contro la pertosse che abbiamo a disposizione sono
combinati con il vaccino contro la difterite e contro il tetano; non
esiste più da anni in Italia e nel mondo un vaccino
monocomponente contro la pertosse: questi vaccini trivalenti (DTPa)
sono sicuri ed efficaci nei bambini e vengono usati in tutte le parti
del mondo. Poiché al di là del compimento dei 6 anni di
età sia il vaccino acellulare contro la pertosse che
sopratutto l'anatossina difterica sono fortemente reattogeni, essi
vengono usati, dopo questa età in concentrazioni più
basse: in Italia abbiamo da qualche anno il vaccino Boostrix della
GlaxoSmithKline (dTpa) che contiene in una fiala da 0,5 mL:
2 UI di anatossina difterica
20 UI (5 Lf) di anatossina tetanica
8 µg di anatossina pertussica
8 µg di emoagglutinina filamentosa
2,5 µg di pertacina
Negli Stati Uniti esiste in commercio questa preparazione (approvata dall'Food and Drug Administration il 5 marzo 2005) ed una della Sanofi Pasteur, dal nome Adacel, che contiene anche gli antigeni delle fimbrie e che è stata approvata il 6 ottobre 2005.
Allo
scopo di valutare la sicurezza del vaccino acellulare contro la
pertosse e di valutarne l'efficacia protettiva è stato
condotto uno studio esteso su 2.781 soggetti fra i 15 e i 65 anni di
età (Ward JI, Cherry JD, Chang S-J et al. Efficacy of an
acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J
Med 2005, 353:1555-63) usando una sola dose del vaccino Boostrix
della GlaxoSmithKline.
I soggetti ricevettero:
una dose di Boostrix (1391 soggetti)
o in alternativa una dose del vaccino contro l'epatite A. Questi ultimi servirono come controllo (1390 soggetti).
Tutti i
soggetti vennero seguiti per 2,5 anni monitorando tutte le malattie
con una tosse, che durasse da più di 5 giorni. Ogni malattia
venne studiata con un aspirato naso-faringeo per la coltura e per la
reazione polimesica a catena (PCR); vennero presi anche campioni di
sangue da pazienti nello stadio acuto e di convalescenza di malattie
con tosse, che vennero analizzati per rilevare le variazioni nel
tasso anticorpale verso 9 antigeni della Bordetella
pertussis.
Il vaccino contro la pertosse è risultato
sicuro e immunogenico. Ci furono 2672 malattie prolungate con tosse.
Sulla base della definizione di caso di pertosse, la protezione
offerta dal vaccino fu del 92% (intervallo di confidenza 95% da 32 a
99). Ci furono 9 casi di pertosse fra i controlli e solo 1 fra i
vaccinati, ma in questo sia la coltura che la PCR furono negative e
negativa fu la ricerca dell'aumento di 7 dei 9 anticorpi ricercati;
per due l'aumento fu di solo 3 volte, tuttavia il quadro clinico
stava per una pertosse.
Fra i soggetti di controllo non
immunizzati dallo 0,7 al 5,7% aveva un'infezione da Bordetella
pertussis; la percentuale aumentò con la durata della
tosse: Sulla base di altre definizioni di caso di pertosse,
l'incidenza della malattia nei controlli andò da 370 a 450
casi/100.000 persone/anno.
Viene concluso che il vaccino contro la
pertosse risulta protettivo negli adolescenti e negli adulti e che il
suo uso routinario riduce il carico complessivo della malattia e la
sua trasmissione ai bambini.
Questa
pubblicazione rappresenta una pietra miliare nella lotta contro la
pertosse: viene una volta di più confermato che la
vaccinazione con una sola dose dell'adolescente e dell'adulto
fino a 65 anni, offre la possibilità di ridurre il carico di
pertosse nella popolazione e soprattutto riduce la possibilità
che la malattia venga, in famiglia, trasmessa a conviventi in età
inferiore ai 3 mesi, non ancora vaccinati.
Il grande interesse
della pubblicazione risiede anche nel fatto che per la prima volta
viene confermata l'ipotesi che sia possibile una risposta
immunitaria con una sola dose, anche quando siano passati decenni
dalla vaccinazione primaria
La necessità del cambiamento di
strategia nella lotta contro la pertosse è in tal modo già
delineata: è necessario, come era già stato suggerito
da molti, continuare a vaccinare contro la malattia, praticamente per
tutta la vita, con richiami a distanza di 10 anni l'uno
dall'altro.
Come risvolto pratico va ricordata l'utilità,
a livello di pronto soccorso, di non eseguire, in caso di ferita, la
sola vaccinazione contro il tetano, ma di usare sempre il vaccino
dTpa, allo scopo di richiamare sia l'immunità per la
pertosse, ma anche quella per la difterite.
Restano ancora da
chiarire alcuni punti di grande importanza per completare il
difficile puzzle della pertosse, ma speriamo che al più
presto anche a questi venga trovata un'adeguata risposta.