Rischio di carcinoma epatocellulare in soggetti con infezione cronica da virus dell'epatite B
Membro della commissione nazionale vaccini
Indirizzo per corrispondenza:bartolozzi@unifi.it
Pi� di 350 milioni di persone nel mondo sono infettate con il virus dell'epatite B (HBV). Questo � particolarmente vero a Taiwan (Formosa), dove l'infezione � acquisita in generale nel periodo perinatale o precocemente durante l'infanzia. I soggetti con infezione cronica da HBV sono a elevato rischio di sviluppare una cirrosi epatica, un'insufficienza del fegato e un carcinoma epatocellulare. Dal 15 al 40% di questi soggetti sviluppa queste gravi complicanze durante la loro vita.
Il virus dell'epatite B non � direttamente citopatico, per cui lo sviluppo del carcinoma epatocellulare in soggetti con epatite B cronica � un processo multifattoriale che comprende l'interazione fra ospite e fattori ambientali, quali: sesso, et�, fumo di sigaretta, consumo di alcol, carcinogeni chimici, fattori ormonali e suscettibilit� genetica.
La sieropositivit� per HBsAg � uno dei pi� importanti fattori di rischio per epatocarcinoma: questo rischio va da 5 a 98 volte.
In uno studio, eseguito a Taiwan � stata studiata la relazione fra livelli sierici di DNA HBV e carcinoma epatocellulare (Chen C-J, Yang H-I, Su J et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. N Engl J Med 2006, 2005:65-73). Il rischio � risultato maggiore nei soggetti HBsAg e HBeAg positivi, in confronto a soggetti solo HBsAg positivi (rapporto di rischio relativo di 60,2 contro 9,6) e soggetti negativi sia per HBsAg che HBeAg. L'aumentato rischio di epatocarcinoma in soggetti HBeAg positivi rimane significativamente in rapporto con il livello di alanina-aminotransferasi (ALT) e la presenza di corrosi epatica.
Per questo studio sono stati seguiti 3.653 soggetti sieropositivi per HBsAg e sieronegativi per anticorpi contro il virus dell'epatite C (HBC), reclutati fra il 1991 e il 1992. Lo scopo dello studio � stato quello di determinare il gradiente biologico del rischio di carcinoma epatocellulare a seconda:
Del livello di HBV DNA al momento dell'entrata nella ricerca, aggiustato per altri fattori di rischio, come l'et�, il sesso, il fumo di sigaretta, il consumo di alcol, la sieropositivit� per HBeAg, il livello di ALT e la presenza di cirrosi epatica, al momento di entrare nello studio e
Persistente elevazione dell'HBV DNA ai controlli successivi.
Durante lo studio vi furono 164 casi di carcinoma epatocellulare e 346 morti durante un periodo di controllo di 11,4 anni e di 41.779 persone-anni. L'incidenza del carcinoma epato-cellulare aument� con il livello di HBV DNA al momento dell'entrata nello studio in un rapporto dose-risposta che va da 108/100.000 persone anno per un livello di HBV DNA di meno di 300 copie di virus/mL a 1152/100.000 persone con un livello di DNA HBV di un milione/mL di copie o pi�. La corrispondente percentuale d'incidenza comulativa fu di 1,3% e di 14,9%. Il gradiente biologico del carcinoma epatocellulare, secondo il livello sierico di HBV DNA, rimase significativo (P<0,001) dopo aver tenuto conto del sesso, dell'et�, del fumo di sigaretta, del consumo di alcol, del livello di ALT e della presenza di cirrosi epatica, al momento dell'entrata nello studio. La relazione dose/risposta fu pi� evidente per i partecipanti sieronegativi per HBeAg, ALT a livelli nomali e nessun segno di cirrosi epatica, al momento dell'ingresso nella ricerca. I partecipanti con persistente elevazione dell'HBV DNA durante i controlli furono a pi� alto rischio di carcinoma epatocellulare.
Un elevato livello di HBV DNA (≥ 10.000 copie/mL) rappresenta un elevato rischio predittivo di carcinoma epatocellulare, indipendente dalla presenza di HBeAg, livello di ALT e cirrosi epatica. I partecipanti a questo studio non ricevettero alcun trattamento antivirale con interferon alfa o analoghi nucleoside-nucleotide. I soggetti studiati quindi rappresentano una coorte nella quale � stato possibile seguite la storia naturale dell'infezione.
Questo studio, sulla base della relazione fra livelli di DNA HBV e carcinoma epatocellulare, indica la necessit� del trattamento antivirale nei soggetti con un livello di 10.000/mL HBV DNA copie o superiore. E' d'altra parte importante poter disporre di nuovi agenti antivirali, capaci di abbassare il numero delle copie di HBV DNA.
Un'importante considerazione va riservata alla relazione fra genotipo dell'HBV e rischio di carcinoma epatocellulare a Taiwan: in questa isola i genotipi B e C sono quelli predominanti. Il sierotipo C si associa a pi� alti livelli di DNA HBV.