L'adeno-tonsillectomia fa ingrassare ?

G.Bartolozzi

Membro della commissione nazionale vaccini

Indirizzo per corrispondenza:bartolozzi@unifi.it

I disordini ostruttivi del respiro nel sonno (DORS) sono presenti in circa il 3% dei bambini. L'ipertrofia adeno-tonsillare � la causa pi� comune di DORS nei piccoli bambini e l'adeno-tonsillectomia (T&A) costituisce il trattamento principale delle crisi di apnea nel sonno, nei bambini. I DORS, come � stato pi� volte affermato, sono responsabili di una variet� di quadri clinici associati, come:

• Ipertensione

• Enuresi

• Scarso rendimento scolastico

• Iperattivit�/difetto di attenzione

Tutti quadri che migliorano dopo un efficace trattamento dei DORS.
Molti studi hanno dimostrato che i DORS si associano a una ridotta crescita, sia in peso che in altezza, anche nei lattanti. Queste alterazioni della crescita sono dovute a un elevato numero di fattori:

• Ridotta secrezione dell'ormone della crescita

• Ridotta secrezione del fattore I della crescita, insulinosimile

• Bassi introiti di energia

• Aumento della spesa energetica durante il sonno.

Anche tutti questi fattori migliorano dopo T&A. Altri studi hanno gi� riportato che la crescita in altezza dei bambini dopo T&A � normale, ma che questi bambini aumentano spesso di peso dopo il trattamento.
In effetti dopo T&A, i bambini sia di peso normale che soprappeso, con o senza DORS, guadagnano rapidamente in peso. Ma il guadagno in peso in un soggetto, gi� soprappeso, pu� esso stesso causare DORS ricorrenti o persistenti, come pu� contribuire alla resistenza all'insulina, all'ipertensione e ad altre malattie croniche.
Le ragioni dell'eccessivo guadagno in peso dopo T&A non � chiaro. Il peso corporeo cambia in funzione dell'introito di energia e della spesa di energia, attraverso variazioni del metabolismo basale, della termogenesi e dell'attivit� motoria. L'assunzione di energia con la dieta e la spesa di energia con l'attivit� motoria sono le componenti pi� facilmente modificabili.
Per identificare la cause della crescita ponderale, dell'attivit� motoria, del sonno e dell'iperattivit�, dopo tonsillectomia, in bambini con DORS, � stato eseguito un lavoro in pazienti dopo T&A (Roemmich JN, Barkley JE, D'Andrea L et al. Increase in overweight after adenotonsilectomy in overweight children with obstructive sleep-disordered breathing are associated with decrease in motor activity and hyperactivity Pediatrics 2006, 117:e200-8.).
Vengono studiati 54 bambini in et� da 6 a 12 anni, con ipertrofia adeno-tonsillare e indice di apnea-ipopnea ostruttiva ≥ 1, prima e 12 mesi dopo che erano state loro tolte le tonsille e le adenoidi. Questi bambini sono stati controllati per il peso, l'altezza, la percentuale di soprappeso (IMC del paziente � IMC al 50� centile/IMC al 50� centile x 100).
21 di essi vengono studiati per attivit� motoria nel sonno e nella veglia, mediante un misuratore dei movimenti (wrist actigraphy), per 7 giorni e 7 notti consecutive prima e dopo T&A,
In tutti i bambini viene eseguita la polisonnografia in un ambiente buio, a temperatura costante; viene definita come apnea una riduzione nel flusso di aria inferiore al 20% del normale per 6 secondi o pi� o la mancanza di due cicli respiratori; viene definita ipopnea la riduzione del flusso di aria inferiore al 60% del normale per 6 secondi o pi� o la mancanza di due cicli respiratori. L'apnea e l'ipopnea vengono definite ostruttive quando il polmone e l'addome si muovono e centrali quando non sono presenti movimenti del torace e dell'addome. Ai genitori viene somministrato un questionario con una valutazione da 1 a 5 riguardante la frequenza del �russare� del loro bambino:

1. mai

2. raramente (meno di una volta al mese)

3. occasionalmente (1-4 volte al mese)

4. frequentemente (pi� di una volta per settimana)

5. per quasi tutte le notti

Questo indice � stato valutato prima e dopo T&A.
La definizione d'iperattivit� viene eseguita sulla base di 9 domande secondo la Conners Parent Ratind Scale con valutazione da 0 a 3 per ogni domanda.
Dopo T&A l'indice medio di ostruzione apnea-ipopnea diminu� da 7,6 a 0,6. Il centile per l'altezza non cambi�, ma il centile per il peso aument�; di conseguenza la percentuale di soprappeso pass� dal 32% al 36,3%. L'indice d'iperattivit� e di attivit� motoria totale giornaliera diminu� dopo T&A. La riduzione degli indici d'iperattivit� precedette l'aumento della percentuale di soprappeso. La ridotta attivit� motoria risult� correlata con l'aumentata percentuale di soprappeso. Prima del T&A il peso dei partecipanti era in media sul 73% centile, che si correlava con una percentuale di soprappeso del 32%: dopo l'intervento il peso di questi bambini aument� ulteriormente del 12,5%, mentre, come abbiamo visto, l'incremento in altezza rimase costante.
Viene concluso che l'aumento della percentuale di soprappeso dopo T&A nei bambini con disordini ostruttivi del respiro nel sonno si correla con gli indici di ridotta iperattivit� e con una minore attivit� motoria nel sottogruppo studiato.
Nel passato l'incremento del peso, dopo T&A, � stato attribuito al minor numero di episodi di tonsillite, che portano a una riduzione degli introiti alimentari, anche in seguito al mal di gola. Ma questa spiegazione � difficilmente applicabile al presente studio, perch� la maggior parte dei bambini era gi� soprappeso prima dell'intervento. Poich� non � stato osservato un aumento nell'ingestione di alimenti, viene da pensare che l'aumento di peso possa dipendere da una riduzione dell'attivit� motoria. Il consumo di energia durante le difficolt� nel sonno prima dell'intervento giustifica questo punto di vista: dopo T&A il consumo di energia nel sonno diminuisce di 5 kcal/per chilo di peso, tanto da giustificare il guadagno di peso post-chirurgico.
Gli autori quindi ipotizzano che la riduzione dopo l'intervento dell'attivit� motoria nel sonno e quindi della spesa di energia, siano responsabili del guadagno in peso. Di sicuro T&A riducono anche il numero e la gravit� delle tonsilliti, con conseguente riduzione degli introiti di energia, ma questa situazione non � confermata dagli studi, condotti in questa pubblicazione.
Nello studio viene messo in evidenza inoltre che il �russare� si collega con l'iperattivit� di questi bambini, in quanto l'alta resistenza all'introduzione di aria promuove l'iperattivit�: ne consegue che la riduzione dell'iperattivit� e del �russare� si correla con l'aumento del peso.
T&A riducono il numero delle apnee e delle ipopnee nel sonno nei bambini con ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi. La riduzione delle difficolt� respiratorie si accompagna a un evidente miglioramento dell'architettura del sonno. I miglioramenti nella qualit� del sonno e la riduzione dei comportamenti iperattivi possono migliorare le prestazioni del bambino, anche nella scuola, con conseguente miglior apprendimento.
Nel futuro sar� necessario eseguire degli studi per sviluppare protocolli che prevedano un aumento negli esercizi e un miglioramento delle prescrizioni dietetiche nei bambini che vengono sottoposti a T&A per il trattamento delle apnee ostruttive nel sonno, in modo da ridurre o annullare l'eccessivo guadagno in peso.

Una pubblicazione di grande interesse per noi pediatri, anche perch� richiama gli elementi in base ai quali viene posta diagnosi di apnee ostruttive nel sonno. Sottolinea inoltre le conseguenze generali, somatiche e relazionali, della difficolt� respiratoria nel sonno, per ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi, tanto da giustificare l'intervento di asportazione (T&A). Contrariamente a quanto ritenuto comunemente fino a oggi, l'aumento in peso, dopo l'intervento, non � dovuto tanto a una riduzione delle infezioni delle vie aeree superiori, quanto a una riduzione delle spese energetiche per la scomparsa o l'attenuazione dell'iperlavoro respiratorio, legato all'ostruzione delle vie aeree superiori. Dalla lettura della pubblicazione risulta inoltre che l'asportazione in contemporanea di tonsille e adenoidi ipertrofiche pu� avere in questi casi una sua assoluta giustificazione, in quanto l'ipertrofia di adenoidi e tonsille contribuisce in solido alla difficolt� al passaggio dell'aria. Il rumore che questi bambini compiono nel respirare, durante la notte, quando si verifica un'ipotonia conseguente dei muscoli del palato molle e del faringe, non � tanto dovuto al �russare� in senso classico (dovuto alla vibrazione del palato molle, durante il sonno, al passaggio dell'aria), quanto al �ronfare�, intendendo con questo termine, il rumore derivante dal passaggio di aria attraverso parti anatomicamente ristrette.