Il vaccino contro l'influenza aviaria

Giorgio Bartolozzi

Membro della Commissione Nazionale Vaccini

Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

I virus dell'influenza A, sottotipo H5N1, sono stati di frequente causa, nel sud-est asiatico, di estese infezioni negli uccelli acquatici; dal sud-est asiatico essi si sono diffusi, prima all'Asia centrale e poi all'Europa e all'Africa. In circa 200 pazienti la malattia � passata dai volatili agli umani, sempre determinando forme molto gravi e in circa la met� dei casi mortali. Per gli umani l'assoluta mancanza di difese verso il ceppo aviario, completamente sconosciuto dal comparto immunologico degli umani, ha portato all'estrema gravit� della malattia e alla prognosi fatale.

Questi virus infatti posseggono un nuovo sottotipo di emagglutinina (H5) contro il quale al momento non � presente negli umani alcun tipo d'immunit�. Fortunatamente la trasmissione umano-umano al momento attuale non si � mai verificata, ma sappiamo che l'acquisizione da parte del virus di questa attivit� corrisponderebbe alla comparsa di una vera e propria pandemia. Per tutto questo, lo sviluppo di un vaccino efficace contro il virus dell'influenza aviaria A (H5N1), attualmente circolante, � da considerare come un'effettiva urgenza, pur consapevoli che il virus che eventualmente dar� una pandemia dovr� necessariamente essere diverso da quello attualmente circolante e che quindi in quella malaugurata occasione dovremo disporre di un vaccino ancora diverso, preparato ad hoc. I vaccini inattivati contro l'influenza usati correntemente, anno dopo anno, per controllare l'influenza umana sono preparati in modo da contenere non meno di 15 �g di emoagglutinina per ciascuno dei 3 sottotipi di virus (due A e uno B), per dose, per due dosi sotto i 9 anni di et� e una dose sola oltre i 9 anni. Nel caso del nuovo vaccino contro l'influenza aviaria (H5N1) viene preparato un vaccino contenente un solo sottotipo di emoagglutinina (H5), che andr� usato in tutti i soggetti, con due dosi.

Probabilmente esso dovr� contenere per l'immunizzazione dosi pi� elevate di antigene, in confronto a quelle che usiamo per l'influenza corrente. Un vaccino contro il virus H5N1, attualmente circolante, � stato preparato dal laboratorio centrale del Southern Research Institute ed � stato usato in una completa ricerca (Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM, et al. Safety and immunogenicity of an inactivated subviurion influenza A (H5N1) vaccine. N Engl J Med 2006;354:1343-51).

Lo studio, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, contro placebo, � stato condotto in 451 adulti sani, in et� fra 18 e 64 anni, assegnati nel rapporto 2:2:2:2:1 a 5 gruppi diversi, riceventi due dosi di 90, 45, 15, 7,5 �g o il placebo. Ogni dose venne somministrata per via intramuscolare nel muscolo deltoide, a una distanza di 28 giorni l'una dall'altra.

Campioni di siero, per la ricerca del livello anticorpale, vennero ottenuti dopo la prima vaccinazione e di nuovo dopo la seconda dose, per la ricerca degli anticorpi anti-H5, mediante la microneutralizzazione e l'inibizione dell'emoagglutinazzione. I soggetti vaccinati per sicurezza vennero seguiti per 56 giorni. Un po' di dolore nella sede della vaccinazione fu l'evento avverso pi� comune, per tutte e due le dosi di vaccino. La frequenza di risposte anticorpali elevate fu maggiore nei soggetti che ricevettero le dosi di 45 e 90 �g. Fra quelli che ricevettero due dosi di 90 �g, i titoli di anticorpi neutralizzanti raggiunsero valori di 1:40 o superiori nel 54% dei casi, mentre i titoli d'inibizione dell'emoagglutinazione raggiunsero il valore di 1:40 o superiore nel 58%. Titoli di neutralizzazione di 1:40 furono visti nel 43%, 22% e 9% dei soggetti che avevano ricevuto rispettivamente 45, 15 e 7,5 �g. Nessuna risposta fu vista nei soggetti del gruppo placebo. Questo studio dimostra che � possibile indurre un'immunit� verso il virus dell'influenza H5 con un vaccino subvirionico purificato, somministrato con due dosi, a contenuto relativamente elevato di antigene. Questo risultato � simile a quelli ottenuti nel corso di altre ricerche simili, usando negli umani vaccini con H5 ricombinante. La decisione di scegliere un valore di 1:40 come titolo, indice d'immunit�, si basa su criteri, ricavati da precedenti infezioni con il virus H5N1; � tuttavia possibile che anche titoli pi� bassi di anticorpi neutralizzanti possano essere associati a protezione, come � stato osservato in studi, eseguiti con l'influenza corrente. Sulla base di questi dati preliminari, una schedula a due dosi, ciascuna contenente 90 �g di antigene H5, ha dimostrato un profilo accettabile di tollerabilit� e pu� essere efficace nel prevenire l'influenza H5, attualmente diffusa in oriente, in soggetti adulti sani. Persone anziane, persone con alterazioni dell'immunit� o bambini possono avere una risposta differente e sono in corso prove in tal senso.

La preparazione di questo vaccino � un passo importante per l'eventuale allestimento di un vaccino atto a controllare una pandemia. Ma gi� fin da ora � possibile affermare che la necessit� di un vaccino, che necessiti di una dose totale di 180 �g, pone una barriera considerevole alla produzione rapida delle quantit� necessarie per combattere una pandemia. Per questo sar� necessario l'uso di adiuvanti, come i sali di alluminio o l'MF59 o in alternativa l'uso della via intradermo, che richiede quantit� molto ridotte di vaccino. Le considerazioni da fare dopo aver letto questo articolo sono numerose. La prima riguarda la constatazione che i ricercatori statunitensi, finalmente, si sono accorti dell'utilit� degli adiuvanti, sia come induttori di elevati gradi d'immunit� con dosi standard, sia nel permettere una riduzione nella quantit� di antigene. Gli adiuvanti da considerare non sono solo quelli ricordati nella pubblicazione (sali di alluminio (fosfato o idrossido di alluminio ed MF59, cio� una miscela olio (squalene) in acqua), ma andr� preso in considerazione anche l'uso di liposomi, dimostratisi efficaci sia nei confronti del vaccino corrente con l'influenza, che del vaccino contro l'epatite A. I ricercatori e la Sanit� pubblica europea hanno fatto passi avanti giganteschi in questo campo che pu� utilmente concorrere a superare la scarsa quantit� di vaccino. Studi precedenti con un nuovo vaccino contro l'influenza aviaria, dovuta a un altro sottotipo (H5N3) hanno mostrato che l'aggiunta di MF59 permette di ridurre la quantit� di antigene a livelli addirittura corrispondenti alla met� di quelli usualmente impiegati (7,5 �g invece di 15) (Stephenson I, et al. Vaccine 2003;21:1687-93).

La seconda considerazione riguarda la preoccupazione che l'attualevirus dell'influenza H5N1 continui a evolvere antigenicamente, riuscendo ad acquistare la caratteristica di passare da un umano all'altro; ci� si � reso possibile con l'enorme espansione della nicchia ecologica del virus influenzale A, passato dagli uccelli migratori agli allevamenti di animali domestici in decine e decine di Paesi diversi. Al virus H5N1, gi� sufficientemente evoluto, tanto da avvicinarsi progressivamente al terribile virus della pandemia di spagnola degli anni 1918-1919, manca un solo passaggio, quello indispensabile per assumere le caratteristiche del virus della pandemia: gli manca quella mutazione nell'emoagglutinina che gli permetterebbe di aderire ai recettori che gli umani hanno nelle vie aere superiori e inferiori. Anche se la letalit�, vista oggi in oriente, si potr� con il tempo attenuare, il virus manterrebbe le caratteristiche tragiche di una grave pandemia.

Abbiamo gi� detto che un vaccino preparato con il virus H5N1, attualmente circolante, con grande probabilit� non avr� alcun effetto per la prevenzione del nuovo virus influenzale pandemico; esso, tuttavia, pu� avere diverse applicazioni:

• Mette le Aziende che preparano il vaccino influenzale in condizione di esercitarsi per l'impegno maggiore, alle quali potranno essere chiamate, cio� quello di preparare un vaccino contro il virus della pandemia;

• Comincia a fornire le prime indicazioni sulla quantit� di antigene, sul numero delle dosi da somministrare e sugli effetti collaterali di questo tipo di vaccini;

• � utile per l'immunizzazione della categorie a rischio d'infezione da H5N1; il virus H5N1, come abbiamo visto, riesce a superare la barriera di specie quando l'inoculum sia particolarmente pesante, come pu� accadere per i veterinari, gli allevatori, gli addetti ai mercati avicoli e altri

• Pu� ugualmente essere utile per la vaccinazione dei volatili, che si vogliano difendere e che siano sottoposti a una situazione di rischio (in alternativa alla distruzione, che viene attualmente eseguita in decine di milioni di polli, anatre, tacchini e altri uccelli).

Come ricorda Poland nel suo commento (Poland GA. Vaccines against avian influenza � A race against time. N Engl J Med 2006;354:1411-3), a parte gli studi sugli adiuvanti, sono necessarie ricerche su altri tipi di vaccini, costituiti da virus vivi attenuati (adattati al freddo); essi usando i sottotipi correnti, sono risultati altamente immunogenici e hanno un'evidente attivit� di cross-protezione. Ma esistono anche i vaccini a DNA e i vaccini con vettori adenovirali. Sono necessari infine studi sulle nuove tecniche per la moltiplicazione del virus influenzale, al posto delle uova embrionale: si tratta di colture cellulari che aumenterebbero all'infinito la velocit� di produzione di un vaccino, velocit� che al momento attuale � legata alla disponibilit� di uova fecondate.