La quarta dose di vaccino acellulare contro la pertosse a 5-7 anni d'et�
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Il famoso dottor P. Olin � tornato a parlare dopo oltre 10 anni dalla conclusione dello �Studio pertosse�, eseguito in Italia e in Svezia con il vaccino acellulare contro la pertosse versus il vaccino intero. A quello studio parteciparono per l'Italia alcuni eminenti studiosi, ancor oggi presenti come combattenti attivi sul fronte delle vaccinazioni: il dott. Donato Greco, che allora lavorava all'Istituto Superiore di Sanit� (ISS), la dott.ssa Stefania Salmaso, la dott.ssa Marta Ciofi degli Atti e il dott. Alberto Tozzi, anch'essi dell'ISS. Il lavoro dei ricercatori italiani viene ancor oggi portato a esempio di studio ben ideato e ben condotto: � uno dei vanti maggiori del nostro Paese nel campo della vaccinologia.
Grazie alla somministrazione nel primo anno di vita di 3 dosi del vaccino DTPa abbiamo assistito a un'evidente riduzione dei casi di pertosse nei 5-6 anni dopo il completamento della schedula vaccinale. Con questa vaccinazione � stata annullata la punta epidemica della malattia, presente fra i 2 e i 4 anni di et�. Tuttavia il controllo il controllo della pertosse fra i bambini di pochi mesi non ancora vaccinati non � stato ottenuto completamente. Ugualmente non � stata ancora definita con precisione la durata dell'immunit� dopo la vaccinazione primaria con tre dosi, anche se ormai tutti sanno che questa immunit� diviene evanescente dopo 5-6 anni e viene quasi completamente perduta dopo 7-8 anni.
Per stabilire con maggiore precisione la durata delle difese conferite dalla vaccinazione con il vaccino Pa a 3, 5 e 12 mesi, � stato condotto questo studio (Gustafsson L, Hessel L, Storsaeter J, Olin P. Long-term follow-up of Swedish children vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5 and 12 months of age indicates the need for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics 2006;118:978-84).
Il follow-up clinico dei casi confermati di pertosse, mediante coltura o mediante reazione polimerasica a catena, fu iniziato nell'ottobre 1997 in Svezia. Lo studio di popolazione incluse il 90% dei bambini svedesi, nati durante il 1996 o pi� tardi e vaccinati a 3, 5 e 12 mesi di et� e bambini che avevano partecipato alla grande prova contro la pertosse negli anni 1993-96. In Svezia venne usato il vaccino a tre componenti della SKB negli anni 1996 e 1997, e il vaccino della Sanofi Pasteur (Pentavac) a due componenti dal 1998 in poi. La copertura vaccinale a due anni � stata del 98%.
L'incidenza complessiva dei casi di pertosse, confermati dalla coltura o dalla reazione polimerasica a catena cadde da 113-150 casi/100.000 durante gli anni 1992-93 a 11-16/100.000 durante gli anni 2001-4. Nelle aree di sorveglianza l'incidenza della pertosse fu di 31 casi/100.000 fra i bambini che avevano avuto due dosi e di 19/100.000 persone anno dopo la terza dose a 12 mesi di et�. L'incidenza rimase bassa nei successivi 5 anni dopo la terza dose, ma aument� nei bambini da 6 a 8 anni, passando a 32-48/100.000 persone anno rispettivamente. La pi� alta incidenza fu tra i lattanti che non erano stati vaccinati o che avevano ricevuto una sola dose del vaccino DTPa.
Secondo le conclusioni degli autori l'aumentata incidenza fra i 7 e gli 8 anni suggerisce un'evanescenza della protezione contro la pertosse, indotta dal vaccino. Per l'aumentata incidenza fra i lattanti, infettati dai fratelli pi� grandi, questi dati suggeriscono una dose di richiamo del vaccino acellulare contro la pertosse fra i 5 e i 7 anni di et�.
Considerazioni personali
Fa piacere constatare che in Svezia si � giunti dopo una decina di anni dalla grande prova del vaccino DTPa, alle stesse conclusioni che hanno portato in Italia all'indicazione, fin dall'inizio, della necessit� di una quarta dose (vedi calendario nazionale del 7 aprile 1999) all'et� di 5-6 anni, prima dell'entrata nella scuola elementare. La corretta scelta italiana ha permesso di risparmiare la pertosse e le sue conseguenze a un numero elevatissimo di bambini; ricordo che una pertosse in un bambino dei primi mesi pu� avere delle conseguenze che arrivano fino alla morte; ormai sappiamo che l'80% delle morti per pertosse avvengono in bambini al di sotto dei 6 mesi di et� e che l'ospedalizzazione per pertosse riguarda soprattutto bambini con pertosse nel primo anni di vita.
L'esperienza italiana e svedese c'insegna anche che la vaccinazione contro la pertosse deve essere, come prima dose, anticipata il pi� possibile. Poich� il calendario italiano prevede la prima dose di esavalente al terzo mese, e poich� il terzo mese va dal 61� al 90� giorno, il servizio di vaccinazione e il pediatra debbono fare ogni sforzo perch� l'immunizzazione avvenga il pi� possibile vicina al 61� giorno. Anche perch� in un vecchio lavoro della dott.ssa Edwards venne constatato che l'eventuale presenza di anticorpi contro la pertosse, passati passivamente dalla madre al nascituro, mentre �disturba� la vaccinazione con il vaccino intero, non ha alcuna interferenza con l'immunizzazione dopo la somministrazione del vaccino acellulare.
E ora veniamo alla quarta dose, quella dei 5-6 anni: � una vaccinazione importante per la pertosse, ma essenziale anche per la difterite e il tetano: � questa l'ultima occasione per poter somministrare al bambino l'anatossina difterica in dose piena. Al di l� del compimento dei 6 anni non � infatti pi� possibile usare una dose piena, bisogna usare una dose ridotta di 10-20 volte con le conseguenze immunitarie che tutti possono immaginare. Quindi a questa et� va usato, come detto chiaramente nella schedula del Piano Nazionale del maggio 2005, il vaccino DTPa gi� usato per la vaccinazione primaria. Impiegare a questa et� il Boostrix (che contiene dosi ridotte di tutti gli antigeni) vuol dire rinunziare a un rinforzo immunitario che deve durare, quando va bene, per 10 anni. Ma chi ci assicura che poi l'adolescente ricever� un richiamo di Boostrix successivamente?
Concludendo il lavoro di Olin conferma la bont� del nostro calendario, ma non ci dice niente di pi� di quanto sapevamo gi� e avevamo da un decennio gi� applicato. Ci� non toglie che una conferma della bont� delle nostre scelte non faccia sempre piacere, ma per noi italiani, senza offesa, � un po' �come scoprire l'acqua calda�.