La prova con il QuantiFERON TB-2G nella diagnosi differenziale fra tubercolosi attiva e malattie da micobatteri non tubercolari
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Tutti conosciamo bene gli inconveniente della prova standard per la diagnosi di tubercolosi (TBC), l'intradermoreazione alla tubercolina (TST). Il primo inconveniente � legato al fatto che sono necessarie due visite per completare la prova, e il secondo, ma non per questo meno importante, � che la tubercolina PPD (il materiale pi� usato per la prova) contiene numerosi antigeni che sono a comune con altri con altri batteri; infine la TST non distingue in verit� una vera infezione o malattia tubercolare da una precedente immunizzazione con il vaccino di Calmette Gu�rin (BCG) e nemmeno da un'infezione con la maggior parte dei micobatteri non-tubercolari. Ne consegue che le numerose persone che sono interessate al riconoscimento e alla cura della tubercolosi richiedono da anni una nuova prova, precisa e conveniente, che si affianchi o meglio sostituisca la TST nella diagnosi di TB.
Di recente sono state allestite due prove per identificare le cellule T che producono l'IFN-γ in risposta a uno stimolo antigenico:
Una ELISA per misurare la concentrazione di IFN-γ nel supernatante (QuantiFERON TB-2G)
Una prova immuno-enzimatica, usata per dimostrare le cellule T che producono IFN-γ (T SPOT-TB)
La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato la prova QuantiFERON TB (QFT-TB) e sta valutando la prova T SPOT-TB, che � gi� stata approvata in Europa.
Queste prove danno risultati positivi nella maggior parte delle persone che hanno un'infezione tubercolare e danno risultati negativi in soggetti vaccinati con il BCG con scarsa possibilit� di avere una tubercolosi. Nel dicembre 2005 il CDC ha emanato le linee guida per usare il QFT-TB al fine di dimostrare una infezione TB negli Stati Uniti (CDC, MMWR 2005, 54(RR15):49-55).
In tutto il mondo sono in corso studi per vedere la sensibilit� e la specificit� del QFT-TB; di recente � stata riportata l'esperienza giapponese (Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M et al.Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006, 43:1540-6).
Sono stati studiati:
50 volontari sani
50 pazienti con tubercolosi attiva
100 pazienti con micobatteriosi non-tubercolare
In tutti i soggetti � stata eseguita l'intradermoreazione alla tubercolina e la prova QuantiFERON TB. La prova QuantiFERON TB venne eseguita ogni due mesi.
Dei volontari sani il 64% aveva una prova TST negativa e il 94% aveva una prova QFT-TB negativa. Dei pazienti con tubercolosi attiva, il 64% aveva una prova alla tubercolina positiva e il 4% aveva una prova QFT-TB negativa. Dei pazienti con malattia polmonare dal complesso Mycobacterium avium, il 60% aveva un'intradermo positiva il 7% aveva una prova QFT-TB positiva.
Il QFT-TB ha quindi dimostrato una sensibilit� media dell'86% e una specicifit� media del 94%. I risultati della prova QFT-TB in pazienti con tubercolosi attiva diminuirono durante il trattamento con farmaci antitubercolari. La positivit� della prova QFT-TB che era positiva nell'86% dei pazienti all'inizio del trattamento, scese al 48% 6 mesi pi� tardi e al 32% 12 mesi pi� tardi.
Gli Autori concludono che la prova Quanti-FERON-TB � un metodo diagnostico utile per differenziare la tubercolosi polmonare attiva dalla micobatteriosi non-tubercolare, in confronto con la prova classica alla tubercolina. Tuttavia, poich� � evidente che i risultati della prova del QuantiFERON-TB possano essere meno evidenti dopo il trattamento o in seguito al passare del tempo, questa prova pu� non fornire un preciso livello di certezza nei confronti della cura della malattia.
Considerazioni personali
Dopo quasi 100 anni d'uso dell'intradermoreazione alla tubercolina, secondo Mantoux (il Tine Test � da usare solo per ricerche epidemiologiche) le esperienze accumulate sono tante che � necessario fare uno sforzo per decidere di sostituirla con un'altra prova. Tuttavia i limiti dell'intradermo, sia per quanto riguarda la sensibilit� che la specificit�, sia per le difficolt� che s'incontrano nell'interpretazione dei risultati (soprattutto in soggetti che erano stati vaccinati con il BCG), sono tali che da pi� parti (pediatri e tisiologi) � stata da molti anni richiesta la disponibilit� di una nuova prova che si affiancasse alla prova alla tubercolina.
Fra le prove immunologiche per la diagnosi di tubercolina, il Quanti-FERON-TB rappresenta quella pi� diffusa: essa si basa, come abbiamo visto, sulla misurazione della produzione d'interferon γ da parte di linfociti e monociti di una persona, in risposta alla stimolazione con gli antigeni del Mycobacterium tuberculosis. Nei soggetti adulti, con cultura positiva, prima dell'inizio del trattamento, la sensibilit� (86%) e la specificit� (94%) del QuantiFERON-TB sono superiori a quelle dell'intradermoreazione alla tubercolina (CDC, MMWR 2005, 49(RR06):1-51). Inoltre, elemento molto importante nella pratica, la prova immunologica non viene influenzata dalla vaccinazione con BCG. Tuttavia ancora non � stata dimostrata con sicurezza l'utilit� di questa prova nella diagnosi di tubercolosi del bambino e dell'adolescente: le ricerche, dirette in tal senso, sono in via di attuazione e si accumulano sempre di pi�. Al momento attuale non � ancora indicata la sostituzione dell'una con l'altra prova, ma � utile, anche per ottenere un ulteriore contributo, condurre le due prove parallelamente.
Due sono soprattutto i punti da seguire con attenzione:
La possibilit� di ottenere una prova falsamente negativa in soggetti con tubercolosi, che presentino una linfopenia, cio� una diminuzione delle cellule che producono principalmente l'interferon γ;
L'attenuazione dei risultati della prova in soggetti che siano da qualche mese-un anno in trattamento con farmaci antitubercolari. Il miglioramento della malattia si accompagna alla morte del Mycobacterium tuberculosis e spesso a una diminuzione nella produzione di interferon γ da parte dei linfociti T. Tuttavia la persistenza della positivit� della prova in qualche soggett con tubercolosi in netto miglioramento, rende difficile usare questa prova come un indice dell'efficacia del trattamento.