Tubini timpanostomici a New York nel 2002
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Tutti ormai sanno che l'otite media � la pi� comune malattia dell'infanzia (a tre anni di et� il 75% dei bambini ha avuto un'otite o pi� di una) e molti sono d'accordo che il riconoscimento e la cura di questa affezione spetta di diritto al pediatra di famiglia. Solo quando l'otite esce dagli usuali binari per durata, per complicazioni o per ripetitivit�, il pediatra ritiene corretto rivolgersi all'otorino, ricordando sempre che spetta a lui condurre �la danza� e concordare con l'otorino il da farsi.
Mentre in Italia l'intervento dell'otorino, in caso di otite media acuta, � rivolto prevalentemente all'asportazione delle adenoidi e/o delle tonsille, negli Stati Uniti prevale l'inserzione di un tubino timpanostomico, che in quel Paese rappresenta la procedura chirurgica pi� frequentemente eseguita nei bambini (si parla di circa 2 milioni d'inserzioni ogni anno). I tubini timpanostomici possono essere inseriti:
per trattare la persistenza di un'otite media con versamento (OME)
per trattare episodi ricorrenti di otite media acuta
Ambedue queste circostanze possono essere associate a una riduzione dell'acutezza auditiva e possono, alla lunga, avere delle conseguenze sulla ricchezza del vocabolario del bambino (deficit cognitivo, linguistico e psico-sociale quando l'OME si prolunghi per molti mesi) o sulle strutture dell'orecchio medio.
I tubini timpanostomici sono dei piccoli condotti che servono a ventilare l'orecchio medio, attraverso la membrana del timpano, in sostituzione della ventilazione attraverso la tuba di Eustachio, chiusa in queste condizioni.
I benefici immediati dell'inserzione del tubino timpanostomico prevedono una diminuzione nel numero delle otiti medie acute, accorciano la durata del versamento nell'orecchio medio e migliorano l'udito. Non � stato ancora ben definitivo il vantaggio sulla qualit� della vita di questi bambini. C'� tuttavia il rischio che il tubino timpanostomico determini delle cicatrici nel timpano, che determini una perdita dell'udito di bassa intensit�, che induca otorrea, colesteatoma, perforazione persistente oltre al rischio dell'anestesia generale per la sua inserzione.
Le linee guida statunitensi del 2004 (molto simili alle precedenti del 1994) prevedono l'inserzione del tubino timpanostomico quando l'otite media con versamento (timpanogramma piatto) duri 4 mesi o pi�, con persistente perdita dell'acutezza auditiva o con la presenza di altri segni o sintomi, o per la presenza di otiti ricorrenti in bambini a rischio. Sono definiti bambini a rischio:
quelli che hanno perdita di udito indipendentemente dall'otite media con versamento
quelli che hanno disturbi del linguaggio
quelli con autismo o con altre manifestazioni di alterato sviluppo psichico
quelli con sindrome di Down o con altri sindromi cranio-faciali
quelli con disturbi della visione
quelli con ritardo nel parlare
quelli con palato fissurato
quelli con ritardo di sviluppo
Fa piacere venire a sapere che queste linee guida sono state concordate fra l'Accademia Americana di Pediatria, l'Accademia dei Chirurghi Otorinolaringoiatri (va ricordato che l'otorinolatingoiatria � una branca chirurgica) e del collo, e l'Accademia Americana dei Medici di Famiglia. L'et� del bambino pu� andare dai due mesi ai 12 anni.
La descrizione delle caratteristiche cliniche dei bambini sottoposti negli USA all'inserzione del tubino timpanostomico sono state oggetto di una ricerca, pubblicata di recente (Keyhani S, Kleinman LC, Rothschild M et al. Clinical characteristics of New York City children who received tympanostomy tubes in 2002. Pediatrics 2008;121:e24-e33).
Questo studio retrospettivo ha riguardato 1.046 bambini che erano stati operatii nel 2002 in uno dei 5 ospedali dell'area di New York. Sono stati analizzati i dati clinici di 682 (65%) bambini per i quali � stato possibile ottenere i dati essenziali attraverso le cartelle dell'ospedale, del pediatra e dell'otorino.
L'et� media di questi bambini � stata di 3,8 anni, il 57% erano maschi: pi� del 25% aveva gi� ricevuto dei tubini in precedenza. La ragioni dell'intervento fu nel 60,4% dei bambini un'otite media con versamento, nel 20,7% un'otite media ricorrente e nel 10,6% un cattivo funzionamento della tuba di Eustachio. I bambini con otite media ricorrente, avevano avuto 3,1 episodi di otite nell'anno precedente; quelli con otite media con versamento avevano il versamento in media da circa un mese, al momento in cui furono sottoposti all'intervento chirurgico. Il 25% dei bambini aveva un versamento bilaterale dell'orecchio medio, la cui durata era superiore ai 42 giorni.
Da questi dati si ricava che le caratteristiche cliniche dei bambini che ricevettero i tubini timpanostomici variavano largamente. La maggior parte dei bambini aveva un versamento nell'orecchio medio, la cui durata era nettamente inferiore a quella raccomandata dalle linee guida del 2004, prima dell'intervento. Tutto ci� sottolinea la difficolt� nella pratica clinica di far coincidere la corrente pratica clinica con le linee guida pi� recenti.
Considerazioni personali di un pediatra italiano
Quale prima riflessione?
Che tutto il mondo � Paese. Linee guida per ogni malattia e per ogni situazione: ma a cosa servono se poi nella pratica corrente non vengono affatto seguite? Inserire un tubino timpanostomico un mese dopo un'otite media acuta perch� � presente un'otite media con versamento dimostra un'ignoranza crassa della patologia dell'orecchio medio: ogni otite media acuta quando sia superata, lascia per periodi di tempo diversi una situazione che si identifica con un'otite media con versamento.
A volte questa situazione dura 1-2 settimane, ma spesso pu� durare un mese o pi�: non come patologia ma come evoluzione, diciamo fisiologica, di un'otite media acuta. Sotto questo riguarda i nostri otorini sono molto, ma molto pi� corretti, anche se, secondo il mio parere, potrebbero usare pi� spesso l'inserzione di un tubino timpanostomico, per risolvere il problema dell'otite media acuta, invece di intervenire sempre sulle adenoidi/tonsille.