Prevenzione del rachitismo: ancora sulla vitamina D
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Non � molto (Pediatria per l'ospedale, pagine elettroniche di novembre e dicembre 2007) che abbiamo parlato di vitamina D, ma alcune riflessioni sulla quantit� di vitamina da somministrare ogni giorno per la prevenzione del rachitismo con la conseguente variazione della dose, ci obbligano a ritornarci sopra.
Una recentissima revisione del Committee on Nutrition riporta infatti la raccomandazione della dose giornaliera di vitamina D da 200 UI (American Academy of Pediatrics 2003, 111:908-910) a 400 UI/die per lattanti, bambini e adolescenti (Wagner CL, Greer FR and the Section on breastfeeding and Committee on Nutrition (American Academy of Pediatrics). Pediatrics 2008, 122:1142-52; fascicolo di novembre 2008).
Il rachitismo � un esempio di estrema deficienza di vitamina D: esso ha una massima incidenza fra i 3 e i 18 mesi di et�.
Come si sa, uno stato di deficienza dev'essere gi� presente, prima che si manifestino i segni clinici del rachitismo, per cui la mancanza di vitamina D si pu� presentare anche con convulsioni ipocalcemiche, insufficiente crescita, letargia, irritabilit� e predispozione alle infezioni delle vie aeree. Quest'ultimo rischio � legato all'effetto della vitamina D sulle difese immunologiche, cellulari e umorali (una trattazione esauriente sulle conseguenze cliniche del deficit di vitamina D lo si ritrova su Pediatrics, 2008, 122:398-417 a cura dell'Endocronology and Metabolism Clinics of North America, proprio perch� il prodotto finale del metabolismo della vitamina D (1,25-OH2-D ovvero 1,25 diidrossi colecalciferolo) � considerarsi un ormone e non una vitamina).
Come � ormai ben noto, vi sono due forme di vitamina D:
La vitamina D2 (ergocalciferolo, sintetizzata dalle piante)
La vitamina D3 (colecalciferolo, sintetizzata dai mammiferi).
La principale sorgente di vitamina per gli umani � la vitamina D3, successiva all'azione sulla cute dei raggi ultravioletti da 290 a 315 nm, che convertono il 7-deidrocolesterolo in provitamina D3. Mediante la temperatura della cute, la provitamina D3 si trasforma in vitamina D3 che, tramite un carrier trasportatore giunge al fegato, dove viene convertita in 25-idrossi-vitamina D (25-OH-D) per azione di una 25-idrossilasi. La vitamina 25-OH-D � l'indicatore nutrizionale della vitamina D: essa � sottoposta a una nuova idrossilazione nel rene e in altri tessuti, per cui si forma la 1,25-diidrossi-vitamina D (1,25-OH2-D), l'ormone finale attivo suol metabolismo del calcio.
La vitamina D � infatti un preormone dal quale derivano metaboliti attivi (25-OH-D e 1,25-OH2-D), interessati alla maggioranza dei processi metabolici, legati all'integrit� dell'osso e dell'omeostasi calcica.
E' importante notare che la misurazione del 1,25-OH2-D, invece del 25-OH-D, per valutare lo stato della vitamina D, pu� portare a erronee conclusioni, perch� la concentrazione di 1,25-OH2-D pu� essere normale o anche elevata in corso di deficienza di vitamina D, come risultato di un iperparatiroidismo secondario che accelera la sintesi di questa vitamina/ormone a livello renale. La prevenzione della deficienza di vitamina D e la somministrazione di un adeguato introito di vitamina D e di calcio nell'infanzia pu� ridurre il rischio di osteoporosi, come quello di altri processi patologici di lunga durata, che si associato a stati di deficienza di vitamina D negli adulti.
La presenza di vitamina D naturale nei cibi � limitata: significative quantit� sono presenti solo nel grasso dei pesci e in alcuni olii di pesce, nel fegato e nel grasso di alcuni mammiferi acquatici, nel torlo d'uovo dei polli, alimentati con vitamina D. Negli adulti vi sono numerose prove che la vitamina D giochi un ruolo vitale nel mantenere l'immunit� innata: essa � implicata nella prevenzione di alcuni stati di malattia, incluse le infezioni, le malattie autoimmunitarie (sclerosi multipla e artrite reumatoide), alcune forme di cancro (seno, ovaie, colonretto, prostata) e diabete mellito tipo 2. Studi retrospettivi hanno dimostrato che supplementi di vitamina D nell'infanzia e nella fanciullezza possono ridurre l'incidenza del diabete mellito tipo 1.
Tabella 1. Stadi della deficienza della vitamina D e manifestazioni cliniche
Stadi della deficienza di vitamina D
Stadio I |
Abbassamento dei livelli di 25-OH-D con ipocalcemia e livelli normali di fosforemia |
Stadio II |
I livelli di 25-OH-D continuano ad abbassarsi, il paratormone agisce per mantenere a livelli normali il calcio ematico attraverso la demineralizzazione delle ossa; il paziente rimane eucalcemico e ipofosfatemico e ha un live aumento dei livelli della fosfatasi alcalina di origine scheletrica. |
Stadio III |
Forte deficienza di 25-OH-D con ipocalcemia, ipofosfatemia e aumento della fosfatasi alcalina scheletrica; le ossa presentano segni di demineralizzazione |
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Segni clinici della deficienza di vitamina D | |
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Potenziali processi di malattia latenti, associati con deficienza di vitamina D | |
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Le azioni immunomodulatorie possono includere :
potente stimolazione del sistema immune innato agendo sui toll-like recettori dei monociti e dei macrofagi
ridotta soglia per malattie a lunga latenza, come il cancro (inclusa la leucemia e i cancri del colon, della prostata e del seno), psoriasi, diabete mellito e malattie autoimmunitarie (come sclerosi multipla, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico).
Introiti giornalieri di vitamina D, raccomandati per lattanti e bambini
Nel 1997 l'Accademia Americana di Pediatria (AAP) raccomand� un introito giornaliero di 200 UI per prevenire una deficienza nei lattanti, nei bambini e negli adolescenti normali. Diverse Societ� Internazionali hanno ritenuto che con almeno 200 UI di vitamina D si prevenivano i segni fisici della deficienza di vitamina D e si manteneva la concentrazione di 25-OH-D a livello o al di sopra di 25,5 nmol/L (11 ng/ml). Queste raccomandazioni sono state fatte nonostante che da oltre 50 anni le esperienze cliniche avessero dimostrato che 400 UI di vitamina D (corrispondenti a un cucchiaino di olio di fegato di merluzzo) non soltanto prevenivano il rachitismo, ma lo trattavano. Tuttavia, specialmente sulla base di nuove informazioni in adulti, vi � stato successivamente un crescente convincimento che la dose giornaliera a 200 UI non � sufficiente anche per i lattanti e per i bambini.
Queste nuove informazioni hanno definito nell'adulto una deficienza di vitamina D come una concentrazione inferiore a 50 nmol/L e definiscono una normale concentrazione di vitamina D come una concentrazione di 25-OH-D da 50 a 80 nmol/l. Ancora un'analoga definizione dell'insufficienza di vitamina D non � stata trovata per i lattanti e per i bambini. Tuttavia sappiamo che 200 UI/die di vitamina D non mantengono le concentrazioni di 25-OH-D a livelli superiori alle 50 nmol/l nei lattanti, cio� a un livello gi� considerato sufficiente negli adulti. D'altra parte si sa che 400 UI/die di vitamina D mantengono nel siero concentrazioni superiori alle 50 nmol/l nei lattanti, esclusivamente alimentati al seno. Infine va ricordato che le preparazioni in commercio di vitamina D sono adatte alla somministrazione di 400 UI/die e non di 200 UI, sia in gocce che in altre tipi di somministrazione.
Esposizione alla luce del sole e vitamina D
L'esposizione dell'intero corpo di un adulto con pigmentazione leggera della cute, nei mesi estivi, per 10-15 minuti, pu� indurre la sintesi di 10.000-20.000 UI di vitamina D3 nelle 24 ore. Individui con pigmentazione pi� intensa richiedono da 5 a 10 volte pi� tempo di esposizione per avere quantit� simili di vitamina D3. Vanno considerati inoltre altri fattori oltre alla pigmentazione della cute e al tempo di esposizione, come la massa corporea, il grado di latitudine, la stagione, la quantit� di nuvole, il grado di polluzione dell'aria, la quantit� di cute esposta e l'estensione della protezione verso i raggi UV, inclusi i vestiti e le creme protettive.
La molteplicit� di questi fattori rende difficile definire il grado e la durata dell'esposizione nel singolo caso; non va dimenticato poi che esiste una vasta campagna di salute pubblica che richiama la popolazione a temere le lunghe esposizioni al sole, specialmente nei primi anni di vita, per timore dei melanomi. In generale viene consigliato di non esporre ai raggi del sole diretti i lattanti di et� inferiore ai 6 mesi.
Alla luce di tutto questo sembra assolutamente necessaria la somminstrazione di supplementi di vitamina D nel lattante, nel bambino e nell'adolescente.
Gravidanza, vitamina D e feto
La concentrazione di vitamina D nella madre determina direttamente lo stato della vitamina D del feto e del neonato. Senza apporti esterni di vitamina D e senza esposizione al sole, insorge spesso nella madre una deficienza di vitamina D.
La somministrazione alle donne in gravidanza di 1.000 UI/die di vitamina D determina un aumento di 12,5-15 nmol/L della concentrazione di 25-OH-D circolante sia nella madre, che nel sangue del cordone.
La concentrazione di 25-OH-D nella madre va da 25 nmol/l, come base, a 65 � 17,5 nmol/L a 230 giorni di gestazione, in donne che avevano ricevuto 1.000 UI/die nell'ultimo trimestre. In confronto la concentrazione fu di 32,5 � 20 nmol/L nel gruppo di donne che non avevano ricevuto il supplemento.
Ne deriva che una donna in stato di gravidanza deve ricevere 1.000 UI/die di vitamina D per avere una concentrazione superiore a 50 nmol/D di 25-OH-D. Le donne che hanno una pelle pigmentata hanno bisogno di dosi pi� elevate sia in gravidanza che nell'allattamento.
Una donna che fosse deficiente di vitamina d� alla luce un neonato che a sua volta � deficiente.
Supplementazione di vitamina D alla madre che allatta
Il contenuto di vitamina D del latte umano � in relazione allo stato della vitamina D della nutrice. In una donna che allatta, sono necessarie 400 UI/die di vitamina D: in tal modo la quantit� di vitamina D nel suo latte varia da <25 a 78 UI/L.
I lattanti che sono alimentati esclusivamente al seno, ma non ricevono supplementi di vitamina D e un'adeguata esposizione al sole, sono ad aumentato rischio di sviluppare deficienza di vitamina D e/o rachitismo. I lattanti con la cute pigmentata sono a maggior rischio.
Un aumento nella quantit� data alla madre (fino a 1.000 e 2.000 UI/die) ha scarso effetto sulla concentrazione di vitamina D nel latte del seno, tuttavia con 6.400 UI al giorno alla madre, la concentrazione nel latte aument� fino a 873 UI/L, senza segni di tossicit� per la madre. Con 400 UI al giorno nel lattante sono stati raggiunti divelli di 25-OH-D (da 35 a 107 nmol/l).
Nonostante tutto questo � evidente che la migliore via per raggiungere livelli sufficienti di 25-OH-D nel lattante � quella di somministrare un supplemento di vitamina D al lattante stesso.
Supplemento di vitamina D al lattante, allattato al seno materno
Per tutto quello che � stato detto fino a ora, anche il lattante, allattato al seno materno, deve ricevere un supplemento di vitamina D di 400 UI/die, fin dai primi giorni di vita.
E' stato visto in numerosi studi che lattanti al seno, che non ricevono supplementi di vitamina D, hanno livelli di 25-OH-D inferiori a 37 nmol/L: il 23% di questi li ha inferiori a 27 nmol/L.
La nascita nei mesi di autunno inoltrato-inverno rende ancora pi� forti queste raccomandazioni.
Supplementi di vitamina D nei lattanti alimentati con formula
Nei latti in polvere sono aggiunti due tipi di vitamine:
vitamina D2 (ergocalciferolo)
vitamina D3 (colecalciferolo)
E' stato visto che la vitamina D3 � pi� efficace nel raggiungere le concentrazioni di 25-OH-D in situazioni fisiologiche. La maggior parte delle formule fortificate contengono D3 anche in Italia. Il contenuto di vitamina D dei latti delle formule � di circa 400 UI per litro, cio� � presente la quantit� necessaria per coprire il fabbisogno. Il pediatra deve conoscere, nel latte in polvere che usa prescrivere, quale sia la quantit� di vitamina D per litro, dopo la ricostituzione con acqua. Se il lattante prende circa un litro di latte al giorno, pu� non essere somministrato il supplemento di vitamina D
I lattanti che assumono un'alimentazione mista, debbono comunque prendere il supplemento di 400 UI/die. Ugualmente per bambini che, come succede nei primi mesi, assumono meno di 1 litro di latte, � sempre bene somministrare il supplemento di 400 UI al giorno.
I supplementi di vitamina D
In Italia esiste una sola preparazione di vitamina D, non associata ad altre vitamine: Dibase 10.000 UI/ml, gocce orali: una goccia contiene 250 UI di vitamina D3 (se diamo due gocce, somministriamo 500 UI al giorno, 100 UI di pi� del supplemento che abbiamo deciso di dare; inoltre introdurre in una famiglia un farmaco cos� concentrato presenta dei rischi).
I pediatri italiani si rivolgono costantemente ai polivitaminici che contengono quantit� ridotte di vitamina D: il pediatra adatter� il numero delle gocce al raggiungimento della dose di 400 UI/die. Le altre vitamine si adatteranno a questo minimo comune denominatore. Assolutamente non � il caso in nessun lattante di somministrare una preparazione contenente il 25-OH-D, perch� non esiste nessun lattante che non sia in grado di trasformare la vitamina D nel suo fegato in 25-OH-D, esclusi i rarissimi con un difetto congenito della 25-idrossilasi epatica (nota personale).
Supplementi di vitamina D nel bambino e nell'adolescente
La mancanza di vitamina D non si milita all'infanzia e alla fanciullezza, ma copre tutto il periodo della crescita accelerata e delle modificazioni fisiologiche. Infatti la deficienza di vitamina D viene a essere riportata nei bambini e negli adolescenti di tutto il mondo.
Recenti studi hanno dimostrato che il 16-54% degli adolescenti ha una concentrazione sierica di 25-OH-D ≤ 50 nmol/L. In tutti gli studi � stato osservato che gli adolescenti neri hanno livelli di 25-OH-D pi� bassi dei soggetti non neri.
Le basse concentrazioni di 25-OH-D si accompagnano a iperparatiroidismo secondario, che concorre a impoverire le ossa di minerale, specialmente durante il periodo di crescita accelerata; questa condizione porta, a distanza di tempo, a conseguenze importanti. Al contrario ragazze adolescenti con livelli sierici di 25-OH-D > a 40 nmol/l hanno una densit� ossea aumentata a carico del radio, dell'ulna e della tibia.
D'altra parte � difficile per un adolescente assumere una dieta che contenga 400 UI di vitamina D, per cui nei bambini e negli adolescenti viene consigliato l'uso di un multivitaminico.
Linee guida
Per prevenire il rachitismo e la deficienza di vitamina D nei lattanti, nei bambini e negli adolescenti viene raccomandata l'assunzione di 400 UI di vitamina D.
Per soddisfare questa richiesta vengono forniti questi suggerimenti:
Lattanti allatatati al seno totalmente o parzialmente debbono ricevere un supplemento di 400 UI/die di vitamina D, iniziando dai primi giorni di vita. La supplementazione va continuata fino a che il bambino non prende almeno un litro al giorno di latte in polvere, rinforzato di vitamina D o latte intero. Il latte intero non deve essere usato finch� non sia stato compiuto il primo anno di vita. Nei bambini che fra i 12 e i 24 mesi siano soprappeso o obesi o che abbiano una storia familiare di obesit�, dislipidemia o malattia cardiovascolare, � appropriato l'uso di latte parzialmente scremato.
Tutti i lattanti non allattati al seno, come anche i bambini pi� vecchi che ingeriscano meno di 1 litro di latte in polvere o di latte intero al giorno, debbono ricevere un supplemento di vitamina D di 400 UI/die. Altre fonti di vitamina D, come cibi rinforzati, possono essere incluse nell'alimentazione giornaliera di ogni bambino.
Gli adolescenti che non assumono 400 UI di vitamina D al giorno attraverso latte fortificato di vitamina D e cibi fortificati di vitamina D, debbono ricevere un supplemento di vitamina D di 400 UI/die.
Sulla base dei dati disponibili, le concentrazioni sieriche di 25-OH-D nei lattanti e nei bambini debbono essere uguali o superiori a 50 nmol/l (20 ng/ml).
Bambini con aumentato rischio di deficienza di vitamina D, come quelli con malassorbimento cronico e quelli che prendono farmaci antiepilettici possono continuare a essere vitamina D deficienti, nonostante un introito giornaliero di 400 UI/die. Sono necessarie in questi pazienti dosi pi� elevate di vitamina D: questa situazione pu� essere documentata dal dosaggio dei livelli sierici di 25-OH-D e di paratormone e dalla valutazione dello stato di mineralizzazione ossea. Se viene prescritto un supplemento di vitamina D, i livelli di 25-OH-D debbono essere ricontrollati a 3 mesi d'intervallo, finch� non siano stati raggiunti valori normali. Il paratormone e la densit� ossea vanno controllati ogni 6 mesi, fino alla normalit�.
I pediatri e gli altri professionisti che s'interessano della salute debbono sforzarsi perch� siano disponibili i supplementi di vitamina D per tutti i bambini della loro comunit�, specialmente per quelli che sono a maggior rischio.