Adenotonsillectomia e sviluppo di sovrappeso/obesit�

Giorgio Bartolozzi

Membro della Commissione Nazionale Vaccini

Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

Sia dalla letteratura che dall�esperienza personale risulta che dopo l�adenotonsillectomia (ADT) si verifica un evidente guadagno in peso. � sorprendente come prima del 1990 l�aumento del peso che si verifica in questi casi venisse considerato come un �effetto benefico�. Studi successivi hanno dimostrato che il peso aumenta dopo l�ADT non solo nei bambini che erano sotto peso, ma anche in quelli che avevano un peso normale o superiore al normale (Soumtan Z, et al. 1999). In un recente articolo sull�apnea pediatrica nel sonno, gli autori esprimono la loro preoccupazione che il cambiamento del bilancio energetico dopo l�ADT possa causare aumento del peso corporeo fino al sovrappeso (Ievers-Landis CE et al, 2007).

In una recentissima pubblicazione (Wijga AH, Scholtens S, Wieringa MH, et al. Ademotonsillectomy and the development of overweight. Pediatrics 2009;123:1095-101) � stata studiata l�associazione dell�adenoidectomia e della tonsillectomia con il sovrappeso in una larga coorte (3.963 bambini) di bambini olandesi seguiti da 0 a 8 anni di et�. Gli autori ipotizzano che adenoidectomia e tonsillectomia siano indipendentemente associate al successivo sviluppo di sovrappeso.

Disegno dello studio e popolazione studiata

Sono stati studiati per 8 anni 3963 bambini, nati da 4146 donne reclutate per uno studio sull�asma. All�et� di 8 anni tutti i bambini vennero visitati e misurati in peso e altezza e venne valutato il relativo indice di massa corporea (BMI).

Su queste basi vennero suddivisi in tre gruppi:

1. gruppo controllo con bambini non adenoectomizzati e non tonsillectomizzati

2. bambini soltanto adenoidectomizzati

3. bambini (adeno)tonsillectomizzati (cio� che avevano ricevuto una tonsillectomia con o senza adenoidectomia)

Risultati

L�adenotonsillectomia a 0-7 anni di et� era associata in modo significativo al sovrappeso o all�obesit� all�et� di 8 anni.

L�incidenza cumulativa a 8 anni per l�adenoidectomia fu del 12% e del 15% per l�(adeno)tonsillectomia (in questo gruppo il 70% era stato sottoposto ad adenotonsillectomia, il 4% solo tonsillectomia e il 26% adenoidectomia e tonsillectomia a differenti et�). L�(adeno)tonsillectomia � stata eseguita principalmente in soggetti da 2 a 5 anni di et�, mentre l�adenoidectomia da sola prevalentemente al di sotto dei 2 anni (vedi figura 1).

Figura 1. Distribuzione per et� della sola adenoidectomia (A) e della (adeno)tonsillectomia ((A)T)

Figura 2. Sviluppo longitudinale del peso medio relativo, dell�altezza e dell�indice di massa corporea in bambini sottoposti ad adenotonsillectomia, fra due anni prima e tre anni dopo l�intervento.

Nella Figura 2 sono riportati il peso, l�altezza e l�indice di massa corporea rilevati da due anni prima dell�intervento di (adeno)tonsillectomia a tre anni dopo.

L�odds ratio per il sovrappeso � risultato essere 1,29 nei soggetti adenoidectomizzati e 1,74 nei soggetti adenotonsillectomizzati; per l�obesit�, 2,19 nei soggetti adenoidectomizzati e 2,89 nei soggetti adenotosillectomizzati.

Il sovrappeso a 2 anni di et� non � risultato associato con un aumentato rischio di (adeno)tonsillectomia negli anni successivi, indicando che l�associazione fra (adeno)tonsillectomia e sovrappeso non si spiega con il preesistente sovrappeso. I dati longitudinali sul peso e sull�altezza negli anni, prima e dopo l�intervento suggeriscono che l�(adeno)tonsillectomia rappresenta una svolta decisiva fra un periodo di scarsa crescita e un periodo di guadagno di peso, il che pu� spiegare l�aumentato rischio di sviluppare sovrappeso dopo l�operazione.

Discussione

Il numero di pazienti che all�et� di 8 anni erano stati sottoposti all�adenoidectomia soltanto e all�(adeno)tonsillectomia (rispettivamente 12 e 15%) � in accordo con i dati del resto dell�Olanda: essi sono considerevolmente pi� alti (van den Akker EH et al, 2004; OECD Health data 2007, Paris, disponibile a www.oedc.org/health/healthdata ) di quelli della maggior parte degli altri Paesi Europei e degli Stati Uniti.

Fra le cause dell�aumento di peso nei bambini dopo adenotonsillectomia, gli Autori ricordano:

• miglioramento dell�appetito

• aumento degli introiti di energia

• riduzione delle spese di energia (per le difficolt� respiratorie)

• aumento dei livelli del fattore di crescita 1, insulino-simile o del fattore di crescita insulino-simile, legante la proteina 3.

Gli Autori ritengono che il periodo di tempo, che precede l�intervento, pu� essere caratterizzato dall�adattamento metabolico a una situazione nella quale (per le frequenti infezioni respiratorie, per lo scarso appetito, per la cattiva qualit� del sonno, e per la difficolt� della respirazione) il bilancio fra introiti di energia e spese di energia � insufficiente a mantenere una buona, sana crescita. Quando, dopo l�intervento, �la salute sia stata ristabilita�, questo adattamento metabolico pu� riportare a un�iperalimentazione fino allo sviluppo di un sovrappeso. La tendenza dei genitori a iperalimentare il bambino, che ha superato un periodo di scarsa salute e di scarso appetito, pu� giocare un ruolo importante e interagire con il meccanismo metabolico ipotizzato.

Considerazioni personali

I punti di forza di questa pubblicazione risiedono nel disegno prospettico dello studio e nella numerosit� dei soggetti studiati. Niente quindi da obiettare sulle conclusioni.

Ma quello che appare insostenibile, e che gli stessi autori riconoscono, � l�elevato numero d�interventi praticati nei circa 4.000 bambini studiati per 8 anni: elevato numero che, ci dicono sempre gli autori, � comune a tutta l�Olanda. Non essendo a conoscenza che in Olanda esista un aumento delle condizioni patologiche che portano alla decisione d�intervenire, operare di adenoidectomia e/o tonsillectomia 27 bambini su 100, cio� pi� di un bambino su quattro mi sembra, a onor del vero, un eccesso. Pensare che si debba intervenire su un numero enorme di bambini per una situazione di ipertrofia, spesso contingente e transitoria nel tempo, mi sembra un eccesso. Il confronto con l�incidenza della ADT negli altri Paesi europei conferma questo punto di vista.

Mi sembra di essere tornati a 30-40 anni fa, quando, andando a osservare i giovani richiamati alle armi, rilevai, insieme ad alcuni specializzandi in pediatria, che il 50% di questi era stato tonsillectomizzato. Nel frattempo in letteratura comparvero pubblicazioni sull�adenotonsillectomia come �moda� e non come necessit�. Fu in quella occasione che, con l�allora ordinario di otorino dell�Universit� di Firenze (prof. Fini Storchi), scrivemmo diverse ricerche atte a dimostrare che la tonsillectomia poteva essere impiegata in un numero pi� ristretto di soggetti (non superiore al 5%): sia l�indicazione di questo intervento che quello di adenoidectomia debbono infatti rispondere a precise indicazioni recentemente aggiornate nel programma Linee Guida dell�Istituto Superiore di Sanit�.

Rimane quanto riscontrato nell�articolo recensito, cio� che un buon numero di soggetti, una volta sottoposti all�intervento, ha un aumentato rischio di sovrappeso. Una ragione in pi� per non consigliarlo alla leggera.