Emorragia
da deficit Vitamina K nel neonato: Risultati del British Paediatric
Surveillance Unit study
Pediatra
di famiglia, Mogliano Veneto (Treviso)
Indirizzo
per corrispondenza: vitalia.murgia@tin.it
I
risultati di questo studio di sorveglianza1 sono
interessanti per più di una ragione. Innanzitutto occorre
evidenziare che si tratta del 4° studio di sorveglianza sulla
VKDB (Vitamin K deficiency bleeding), condotto con una
metodologia standardizzata e consolidata che ha coinvolto tutti i
Dipartimenti di Maternità del Regno Unito e della Repubblica
Irlandese.
Lo studio
di sorveglianza aveva l’obiettivo di documentare i casi di VKBD
e le pratiche di profilassi adottate nelle varie Maternità
dopo la pubblicazione nel 2006 delle Linee Guida del National
Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)2.
Secondo
le indicazioni del NICE la Vitamina K deve essere somministrata alla
nascita come singola dose di 1 mg intramuscolo; la vitamina K per via
orale è considerata una seconda scelta nel caso che i genitori
rifiutino il consenso alla via intramuscolare. La NICE indica di
raccomandare ai genitori di seguire le indicazioni del produttore per
i dosaggi e i tempi di somministrazione. Nel regno Unito negli
ospedali è disponibile solo il prodotto Konakion MM per
somministrazione im/os.
La
sorveglianza è stata condotta nel periodo 2006-2008 con
l’invio di questionari alle Maternity ward per conoscere il
tipo di schema di profilassi adottato. I dati ottenuti sono stati poi
incrociati con quelli delle segnalazioni di sospetta VKDB e il numero
di nati ottenuto dai registri nazionali di statistica.
Sono
stati raccolti i dati di 236 (100%) Maternity ward. Tutti i
dipartimenti raccomandavano la profilassi a tutti i neonati; 169
(72%) per via intramuscolare, 19 (8%) per via orale e 48 (20%)
lasciavano la scelta ai genitori. Nei 217 che usavano la profilassi
intramuscolo, 214 utilizzavano il dosaggio standard di 1 mg/im e solo
3 quello di 0.5 mg/im.
Per la
profilassi orale veniva usato il Konakion MM nel 91% dei casi e
prodotti diversi adatti alla somministrazione da parte dei genitori
nel 9% dei casi. Il consenso dei genitori veniva raccolto in tutti i
dipartimenti, per iscritto nel 21% di essi.
Risultati
Sono
stati identificati 11 casi di VKDB con una incidenza di 0.64/100.000
nati vivi, valore vicino a quello di uno studio di sorveglianza
simile condotto nel 2002 (0.48) ma significativamente più
basso di quelli degli studi del 1994 (1.98) e del 1990 (1.61).
In 1 caso
si è trattato di VKDB precoce (entro 24 ore dalla nascita), in
4 casi di una forma classica (> 24 ore-7 giorni) in sei casi di
una forma tardiva (dopo 7 giorni dalla nascita).
Sei degli
11 bambini (55%) non avevano ricevuto la profilassi con Vitamina K,
in 1 caso per ragioni non note e in 5 casi perché i genitori
non avevano dato il consenso alla somministrazione intramuscolare.
Due di questi genitori avevano rifiutato anche la profilassi orale,
negli altri 3 casi in uno ci si era dimenticati di offrire la
profilassi orale e in due non era stato documentato niente.
Tre
bambini hanno avuto VKDB con la profilassi intramuscolo (1
pretermine, e due a cui successivamente è stata diagnosticata
un’atresia biliare), 2 dopo quella orale (1 per errore ha avuto
solo 1 mg/os alla nascita e successivamente gli è stato
diagnosticato un deficit di α-1 antritripsina, il secondo nato
a casa ha sputato la prima dose alla nascita e la profilassi è
stata abbandonata). Degli 11 bambini, 9 erano allattati al seno. Il
36% (4) presentava ittero. 4 bambini hanno avuto emorragia
intracranica.
Nessuno
dei bambini è deceduto in conseguenza diretta dell’emorragia,
per due sono attesi esiti permanenti da emorragia intracranica.
Gli
autori pur riconoscendo che lo studio possa avere avuto qualche
limitazione (occasionale perdita di casi con sottostima) fanno
rimarcare la significativa riduzione dell’incidenza della VKBD
dal 2002 al 2008. Attribuiscono questo dato positivo alla drastica
riduzione della proporzione di bambini a cui non viene offerta la
profilassi; all’adozione della singola dose im nel 72% dei
dipartimenti e al regime orale multidose consigliato per numerose
settimane nei bambini allattati al seno. Fanno osservare che dopo
profilassi intramuscolo la VKDB tardiva è estremamente rara ma
non impossibile (3 casi), e che una singola dose potrebbe non essere
protettiva indefinitamente dato che in letteratura sono stati
segnalati altri casi anche senza concomitante malattia epatica.
Osservano
anche che dai dati del loro studio emerge che l’adozione dei
regimi multidose nel lattante allattato al seno, la somministrazione
appropriata e una buona compliance garantiscono alla profilassi orale
una protezione equivalente a quella della profilassi im, pur
rimarcando che ai bambini ad alto rischio di VKDB viene in genere
somministrata la profilassi im. Segnalano la disponibilità di
un nuovo prodotto in gocce di facile somministrazione, di costo
contenuto, e molto apprezzato dalle ostetriche e dai genitori
recentemente licenziato come farmaco in UK.
Il
problema del consenso dei genitori non è trascurabile visto
che il 53% dei casi di VKDB registrati negli ultimi due studi di
sorveglianza (20002 e 2008) interessavano neonati i cui genitori
avevano negato il consenso alla profilassi intramuscolo, non sono
stati registrati rifiuti nei dipartimenti che proponevano la
profilassi orale (p=0.03). Stessi risultati sono stati osservati in
Nuova Zelanda dove in 17 su 19 casi di VKDB verificatisi nel periodo
1998-2008 i genitori avevano rifiutato il consenso.
Tutti i
casi di VKDB tardiva associati a malattia epatica registrati dallo
studio erano accompagnati da persistenza di ittero dopo 3 settimane
dalla nascita, un altro caso che non aveva malattia epatica era
comunque itterico a 34 giorni di vita.
Secondo
gli autori i risultati di questo studio contengono alcuni elementi di
novità: la profilassi intramuscolo non previene tutti i casi
di VKDB (si sono registrati solo 3 casi, Nda); studiare tutti i casi
di ittero protratto permette di identificare sia possibili malattie
epatiche sia eventuali deficit di Vitamina K; l’incidenza
residua di VKDB in UK potrebbe essere ridotta della metà se
tutti i genitori dessero il consenso; il 31% delle Maternity ward non
seguono le linee guida del NICE che forse dovrebbero essere riviste
alla luce di nuovi dati e nuove opzioni di scelta.
Emergono
alcuni messaggi:
- la profilassi di Vitamina K da sola non riesce a prevenire tutti i casi di VKDB;
- è imperativo investigare tutti i casi di ittero prolungato,
- bisogna fare in modo che i genitori orientati a non concedere il consenso beneficino del consiglio di un medico esperto.
In
conclusione due parole anche sull’istituzione che ha condotto
lo studio di sorveglianza. Nei venti anni della sua attività,
infatti, la British Paediatric Surveillance Unit ha contribuito a
costruire conoscenze epidemiologiche di utilità mondiale sui
problemi di salute dei bambini 3 grazie a un sistema collaudato e
efficiente che permette di condurre più studi di sorveglianza
contemporaneamente. Insomma una pratica “virtuosa” da
prendere d’esempio anche in Italia per raccogliere dati su cui
costruire percorsi clinici efficaci e basati sulle evidenze. Il
caso italiano sulla profilassi della VKDB, a totale macchia di
leopardo, potrebbe essere un buon esempio da cui partire.
Bibliografia
- Busfield A, Samuel R, McNinch A, Tripp JH. Vitamin K deficiency bleeding after NICE guidance and withdrawal of Konakion Neonatal: British Paediatric Surveillance Unit study, 2006-2008. Arch Dis Child 2012 Online First: 12 November 2012 doi:10.1136/archdischild-2011-301029.
- NICE clinical guideline 37 (2006). Routine postnatal care of women and their babies. Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG37NICEguideline.pdf (visitato il 7 dicembre 2012).
- Lynn R, Ross E. The British Paediatric Surveillance Unit: the first 20 years. Arch Dis Child 2007 Sep;92(9):744-5.