Combattere l�antibiotico resistenza: guerra agli errori
Pediatra di famiglia, Mogliano Veneto (Treviso)
Indirizzo per corrispondenza: vitalia.murgia@tin.it
L�editoriale di Isaac e Andresen pubblicato su Archives Disease in Childood di febbraio 20131 � veramente interessante e offre numerosi spunti di riflessione sulle strategie possibili per migliorare l�uso degli antibiotici e porre un freno al fenomeno dell�antibiotico resistenza. Gli autori esordiscono esprimendo la loro convinzione che ci siano ben poche chance di vincere la �guerra all�antibiotico resistenza� con un�escalation nell�utilizzo di farmaci sempre pi� potenti e a pi� ampio spettro. Se guerra ci deve essere questa andrebbe dedicata a correggere gli errori umani ed in particolare l�erronea convinzione che la soluzione all�antibiotico resistenza sia rappresentata dalla scoperta di nuovi antibiotici.
Si dovrebbe ridurre e non intensificare l�uso degli antibiotici potenziando i sistemi di diagnostica, assicurandosi che gli ospedali non si trasformino in �amplificatori di resistenze� e prevenendo le infezioni. Gli autori ci ricordano che molti antibiotici sono derivati da prodotti naturali di origine microbica. Batteri ambientali ritrovati in cave isolate dal mondo esterno per 4 milioni di anni possiedono geni di resistenza multipla agli antibiotici moderni. Questi geni si sono evoluti per proteggere i batteri nei confronti di altri organismi, e dei loro prodotti, durante millenni di coesistenza e di competizione per guadagnarsi delle nicchie ecologiche. Questo meta-genoma della resistenza (meta-resistome per gli autori) � un pool di geni presenti in batteri commensali e liberi. Rappresenta una ricca risorsa su cui i batteri patogeni possono contare quando devono affrontare nuovi agenti antibatterici. La resistenza sarebbe una forma di selezione darwiniana, per cui l�espressione e la trasmissione di geni della resistenza � selezionata dall�uso e dal cattivo uso degli antibiotici da parte dell�uomo, un evento che Isaac e Andresen definiscono �selezione innaturale�.
A questo proposito citano l�esempio dello Stafilococco aureo, batterio sensibile alla penicillina prima che questa venisse usata in maniera estesa, verso cui si sono selezionati successivamente ceppi produttori di beta-lattamasi (penicillasi-). Da quel momento in poi l�antibiotico resistenza � diventata un problema rilevante. Il gene che codifica questo meccanismo di autodifesa batterico � spesso situato in elementi genetici mobili in �co-location� con altri determinanti di resistenza. Questo fa s� che usando un antibiotico di una determinata classe si selezionino resistenze nei confronti di antibatterici non appartenenti a quella classe. Quando un batterio resistente si diffonde, o i medici temono che possa farlo, spesso si tende a utilizzare antibiotici pi� potenti cosa che scatena ulteriori resistenze. Una volta che la resistenza batterica si � instaurata per espressione genica del meta-resistome o per una mutazione �de novo� questa viene spesso amplificata dalle pratiche mediche moderne.
Da un punto di vista darwiniano i batteri con geni della resistenza hanno un vantaggio selettivo forte in un ambiente in cui l�uso degli antibiotici � comune. L�uso ospedaliero di antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine di terza generazione, penicilline ad ampio spettro come piperacillina +tazobactam e i carbapenemi) crea un ambiente che facilita la rapida evoluzione dei batteri. La tendenza ad aggiungere antibiotici a spettro pi� ampio quando un neonato rimane sintomatico anche in assenza di segni provati di sepsi, la scarsa fiducia nella negativit� dei risultati della coltura, il timore di scalare il livello degli antibiotici anche quando � stato isolato un batterio suscettibile, sembrerebbero essere tra i fattori che possono facilitare l�uso estensivo di antibiotici ad ampio spettro. A questo proposito sarebbe molto utile poter disporre in una data area geografica dei livelli di suscettibilit� dei batteri agli antibiotici per le infezioni batteriche acquisiste in comunit� e per quelle ospedaliere. Ci� permetterebbe di intuire le possibilit� di successo di un determinato regime antibiotico in quel momento e per quell�area.
Ci sono evidenze in letteratura che i livelli di antibiotico resistenza possono essere invertiti usando antibiotici a spettro ristretto piuttosto che ampio nelle unit� neonatali e nelle comunit�. Quando i livelli di resistenza locali richiedono per i neonati con sospetta sepsi l�uso empirico di antibiotici ad ampio spettro questi devono essere sospesi entro 2-3 giorni se non c�� conferma diagnostica di sepsi. L�uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro non solo seleziona batteri resistenti ma � associato a maggior rischio di mortalit� e di enterocolite necrotizzante (presumibilmente per alterazione della flora batterica) in neonati di et� gestazionale estremamente bassa (22-25 settimane). Ma allora cosa si pu� fare per bloccare l�escalation del fenomeno dell�antibiotico resistenza? Gli autori pur riconoscendo che potrebbe essere preferibile un intervento formativo propongono l�adozione di leggi nazionali che limitino l�uso inappropriato degli antibiotici in comunit�. Ricordano l�importanza di utilizzare programmi di sorveglianza delle resistenze locali, nazionali e internazionali che usino metodologie di laboratorio ed epidemiologiche molto accurate, ai fini di monitorare il successo delle strategie adottate per ridurre le resistenze e per definire raccomandazioni di terapia adeguate.
E infine ricordano che molte delle infezioni neonatali nei paesi in via di sviluppo possono essere prevenute con semplici misure quali l�igiene delle mani, l�allattamento al seno, la cura del cordone ombelicale, il metodo delle madri-canguro.
Andrebbero anche studiate strategie preventive basate sull�alimentazione, l�ambiente fisico, il controllo delle infezioni, gli agenti immunomodulatori, i probiotici e i vaccini.
Insomma occorre tenere presente che i batteri possiedono gi� geni della resistenza. Un�escalation nell�uso degli antibiotici con l�aumento contemporaneo dell�uso di antibiotici ad ampio spettro e lo sviluppo di nuovi e sempre pi� potenti agenti antimicrobici � destinato a fallire perch� porter� inevitabilmente alla selezione di ceppi che possiedono geni resistenti a quei farmaci.
Isaac e Andresen concludono �non possiamo vincere la guerra nei confronti dell�antibiotico resistenza. Invece abbiamo bisogno di vincere la pace usando gli antibiotici gi� noti con responsabilit� e prevenendo le infezioni attraverso l�implementazione di strategie gi� note e ricercando nuovi approcci preventivi�.
Dobbiamo imparare a convivere con la consapevolezza che la resistenza antibiotica � insita nella natura dei batteri, � antica, strettamente legata al pangenoma microbico e non si pu� combattere con nuovi antibiotici sempre pi� aggressivi e potenti, anzi pi� prescriviamo pi� contribuiamo a favorire l�espressione di geni silenti che senza il nostro contributo avrebbero continuato a dormire sonni beati. Acquisita questa consapevolezza dal sapore �epigenetico� siamo proprio sicuri di poter dormire con la coscienza a posto tutte le volte che in futuro e solo perch� � venerd� sera, o per paura di eventuali conseguenze legali, o perch� non ci fidiamo del risultato di un test o per un qualunque �non razionale motivo�, dentro e fuori dall�ospedale, ci lasceremo trascinare a prescrivere un antibiotico?
Bibliografia
- Isaacs D, Andresen D. Combating antibiotic resistance: the war on error. Arch Dis Child 2013;98:90-1.