"Il cuore non si conta"
Tachicardia parossistica sopraventricolare in un neonato

Martina Mainetti, Giancarlo Piccinini, Cesare Renzelli, Federico Marchetti, Gabriele Bronzetti¹

U.O.C di Pediatria e Neonatologia, Azienda Ospedaliera di Ravenna; *U.O di Cardiologia Cardiochirurgia Pediatrica, Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna

Indirizzo per corrispondenza: martimaine@libero.it

Supraventricular tachycardia in a neonate

Key words

Supraventricular tachycardia, neonate, treatment, case report

Abstract

The case of a 12-day-old boy with supraventricular tachycardia (SVT) is reported. SVT in newborns is a relatively rare disease with only a few cases per year at each perinatal centre. The acute treatment of a single episode of SVT has generally an excellent prognosis and the majority of infants with SVT have a good clinical outcome. Iced water and adenosina are safe and effective, and should become the treatment of choice for termination of supraventricular tachycardia in neonates and young infants. An antiarrhythmic prophylaxis of SVT recurrences is usually recommended during the first year of life.

Caso clinico

Mattia (nome di fantasia), neonato di 12 giorni, � nato a termine da parto eutocico, non ha presentato problemi peri/post-natali, � allattato al seno con buona crescita. La madre non ha assunto farmaci.

Arriva in Pronto Soccorso (PS) durante una guardia notturna, inviato dalla pediatra di famiglia che lo ha valutato qualche ora prima per inappetenza ed iporeattivit�. Visitandolo, non ha riscontrato obiettivit� di rilievo (non ha febbre, non ha segni di infezione respiratoria), ma qualcosa non l�ha �convinta� del tutto.

All�arrivo in PS i genitori spiegano che dalla sera Mattia si attacca al seno pi� svogliatamente e sembra essere �diverso dal solito�.

Il neonato � pallido, presenta tempo di Refill di 2 secondi, � vigile, la fontanella � normotesa�ma all�auscultazione cardiaca il battito � cos� veloce da non riuscire a quantificare la frequenza cardiaca (�il cuore non si conta�). L�FC rilevata strumentalmente risulta 284 bpm.

Viene immediatamente eseguito l�ECG (Figura 1a), che conferma il sospetto di tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV). Viene eseguita manovra di diving reflex che determina in pochi secondi una ripresa del ritmo sinusale con FC nei range di norma (Figura 1b).

Si procede al posizionamento di un accesso venoso, nell�ipotesi di dover eseguire bolo di adenosina in caso di ripresa della TPSV, eventualit� che non si � resa necessaria dato che il piccolo non ha pi� presentato episodi.

Mattia � stato ricoverato qualche giorno presso la nostra UTIN. L�ecocardiogramma � risultato nella norma. � stata esclusa una miocardite. La consulenza telematica presso il Servizio di Cardiologia Pediatrica dell�Ospedale S.Orsola di Bologna, ha confermato la diagnosi di tachicardia parossistica sopraventricolare ortodromica da rientro su via accessoria. In considerazione della presenza del substrato anatomico della TPSV, della possibilit� di recidiva e del rischio di scompenso cardiaco a seguito di episodio prolungato di un nuovo episodio di TPSV misconosciuta, � stata iniziata la profilassi con propranololo alla dose di 2 mg/kg/die, che il piccolo ha ben tollerato e che andr� proseguita nei primi 6-12 mesi di vita. I genitori sono stati inoltre istruiti sul tempestivo riconoscimento di eventuale recidiva tachiaritmica e sulla necessit�, in caso di recidiva, di condurre immediatamente Mattia in PS.

Figura 1a. Tracciato ECG in fase acuta, che mostra una tachicardia parossistica sopraventricolare. Nel tracciato si evidenzia un�onda P che segue il QRS, abbastanza distanziata da qualificare l�aritmia come rientro attraverso una via accessoria.

Figura 1b. Tracciato ECG basale. Nel tracciato basale non si evidenzia PR breve n� una chiara onda delta: in epoca neonatale le vie accessorie sono di solito �occulte�, non danno cio� segno di s� nei tracciati ECG basali.

La TPSV nel bambino

La TPSV rappresenta la pi� comune tachicardia dell�et� pediatrica dopo la tachicardia sinusale. Una FC > 220 bpm nei bambini di et� inferiore ad 1 anno e > 180 bpm in quelli con et� superiore ad 1 anno deve far sospettare una TPSV. La TPSV insorge nel 40% dei casi nel primo anno di vita e la sua incidenza nel periodo neonatale non � stata adeguatamente stimata anche se sembra essere relativamente rara (1 su 15.000-25.000 nati vivi). Nel bambino l�incidenza � molto pi� alta (1 su 500 bambini). Una condizione predisponente (cardiopatia congenita, assunzione di farmaci, infezione concomitante, in particolare la miocardite da enterovirus) � riscontrabile nel 15% dei casi.

Dal punto di vista patogenetico si riconoscono tre principali meccanismi:

• tachicardia da rientro attraverso una via accessoria

• tachicardia da rientro attraverso il nodo atrioventricolare (doppia via nodale)

• tachicardia automatica (ectopica)

In et� pediatrica la forma pi� frequente (circa 80%) � quella da rientro su via accessoria, presentata anche dal nostro paziente. In particolare, nella forma ortodromica (quella di Mattia), gli impulsi provenienti dall'atrio sono condotti ai ventricoli attraverso il nodo atrioventricolare e quindi retrocondotti all'atrio tramite la via accessoria. Una caratteristica della tachicardia da rientro per via accessoria � la presenza di un'onda P che segue ciascun complesso QRS (questi ultimi nella maggior parte dei casi appaiono stretti e regolari), dovuta proprio alla conduzione retrograda; l�onda P � tipicamente pi� vicina al QRS che la precede. Al contrario, nelle tachicardie automatiche l�onda P � pi� vicina al QRS che la segue.

La sintomatologia riferita dal bambino pi� grande (cardiopalmo, dolore toracico, sensazione di fame d�aria, vertigini) viene a mancare nel bambino pi� piccolo; in epoca neonatale, in particolare, la TPSV tende ad essere inizialmente asintomatica e pertanto gli episodi possono essere misconosciuti e prolungati con rischio del neonato di giungere all�osservazione medica gi� in fase di scompenso cardiaco (l�incidenza di quest�ultimo arriva fino al 30% nella TPSV sotto l�anno di vita), fino a quadri di vero e proprio shock cardiogeno.

Il Trattamento della TPSV

Trattamento dell�episodio acuto

Se il paziente � clinicamente stabile vanno innanzitutto tentate manovre di stimolazione vagale quali il �diving reflex� (Figura 2) ottenuto mediante l�applicazione di ghiaccio per 15-20 secondi sul volto del bambino (regione oro-nasale) o il massaggio del seno carotideo o manovre di Valsalva in caso di bambino pi� grande e collaborante (per esempio facendolo soffiare energicamente in una cannuccia, provocando il vomito); la compressione dei bulbi oculari � sempre controindicata in et� pediatrica per il rischio di danno bulbare/retinico.

In caso di inefficacia delle manovre di stimolazione vagale nel ristabilire il ritmo sinusale, sar� opportuno procedere all�uso di farmaci, in primis l�adenosina; l�efficacia di questa nelle aritmie da rientro � superiore al 98%. Pu� succedere per� che l�aritmia riparta immediatamente dopo una fugace fase di ritmo sinusale e pertanto, dopo 3 tentativi con adenosina e subitanea recidiva aritmica, si dovranno somministrare antiaritmici pi� longevi come beta bloccanti, classe Ic (propafenone, flecainide), amiodarone. La scelta tra questi dovr� tener conto degli effetti collaterali e del profilo di rischio proartimico , oltre ad aspettti pratici come la possibilit� di infusione continua e la dosabilit� ematica. Il calcio antagonista verapamil � controindicato in et� pediatrica poich� pu� causare ipotensione grave e dissociazione elettromeccanica (arresto cardiaco).

L�adenosina � un farmaco a breve emivita (circa 5 secondi) che induce un blocco a livello del nodo del seno e del nodo atrioventricolare . Data la breve emivita va somministrata in bolo rapido (ev o io), seguita da un lavaggio con sol. fisiologia (2,5-5 ml); la dose iniziale � considerata 0,1 mg/kg e, in caso di inefficacia, pu� essere successivamente aumentata a 0,2 mg/kg e fino a un massimo di 0,5 mg/kg. In caso di efficacia del farmaco si osserver� un brusco rallentamento della frequenza cardiaca, talvolta con una transitoria fase di bradicardia (talora fino ad asistolia), con ripresa di regolare attivit� cardiaca. I potenziali effetti collaterali (flush cutaneo, cefalea, ipotensione, broncospasmo) non sono frequenti e comunque fugaci data la breve emivita. Per prudenza � sempre bene somministrarla in ambiente provvisto di defibrillatore.

Una recente metanalisi documenta come sia conveniente partire direttamente, gi� al primo bolo, con un dosaggio doppio di adenosina (0,2 mg/kg); in tal modo infatti non solo risulta ridotta la dose totale di adenosina per singolo paziente (la dose doppia � pi� efficace e riduce il ricorso a ulteriori somministrazioni del farmaco), ma sopratutto sembra si possa ridurre di un terzo il ricorso alla cardioversione elettrica. Nel caso di un paziente con una grave compromissione cardio-respiratoria o un improvviso aggravamento clinico il tentativo con l�adenosina va effettuato solo se l�accesso vascolare ed il farmaco sono prontamente disponibili; in caso contrario (o se l�adenosina non risulta efficace) � indicata cardioversione sincronizzata (0,5-1 J/kg); la cardioversione non va comunque mai procrastinata nel paziente instabile con gi� segni di ipoperfusione sistemica.

Figura 2. Manovra di �diving reflex�.

Si tratta di una manovra di stimolazione vagale che viene usata come approccio di prima linea nella TPSV nel paziente in buon compenso clinico, prima di ricorrere all�adenosina. Si effettua premendo sul volto del bambino per 15-20 secondi un guanto contenente ghiaccio.

Prevenzione delle recidive

La probabilit� di recidiva risulta direttamente proporzionale all�et� a cui si verifica il primo episodio di TPSV: � molto bassa nei bambini che presentano il primo episodio nei primi mesi di vita (in particolare prima del quarto mese), fino a salire (anche al 60%) in coloro che lo presentano pi� tardivamente.

Una volta risolto l�episodio acuto va valutata l�opportunit� di instaurare una terapia profilattica allo scopo di prevenire eventuali recidive. Anche se il rischio di recidiva � tanto pi� basso quanto pi� precoce � l�episodio di TPSV, va sottolineato che l�epoca neonatale � fortemente a rischio di episodi di TPSV misconosciuti e pertanto con conseguenze cardio-circolatorie anche gravi. Pertanto una TPSV neonatale consiglia la profilassi antiaritmica per almeno tutto il primo anno di vita, sapendo che dopo tale et� la probabilit� di estinzione spontanea dell�aritmia arriva fino al 70 %. La profilassi pu� essere effettuata con farmaci quali digossina, beta-bloccanti, flecainide e propafenone. Salvo casi estremi e rari, in caso di persistenza aritmica il trattamento interventistico radicale (ablazione con radiofrequenza della via accessoria) pu� essere preso in considerazione verso i 10 anni di et�; fino ad allora infatti, i farmaci sono in grado di controllare l�aritmia nella grande maggioranza .

Conclusioni

La TPSV non � un evento cos� infrequente in et� pediatrica e pu� rappresentare un�urgenza in PS. In et� pediatrica circa il 40% dei casi si verifica entro il primo anno di vita. L�epoca neonatale in particolare � quella pi� esposta al rischio di episodi misconosciuti (gli episodi infatti tendono a decorrere in modo asintomatico o paucisintomatico) e prolungati con anche rischio di scompenso cardiaco. Le manovre vagali e la terapia farmacologica con adenosina risolvono la maggioranza degli episodi acuti; sembra inoltre che l�uso gi� all�inizio di dosaggio pi� elevato di adenosina (0,2 m/kg) riduca ulteriormente il ricorso alla cardioversione elettrica. L�eventualit� di avvio di una profilassi farmacologica della prevenzione delle recidive andr� valutata caso per caso tenendo conto dell�et� del bambino, della frequenza, durata ed entit� degli episodi, della presenza di cardiopatia o di patologie sottostanti.

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