Valutazione dell'obesit� in et� pediatrica: esperienza di un gruppo di pediatri di famiglia di Palermo

Dante Ferrara, Biagio Amoroso, Caterina Amoroso, Alba Barresi, Francesco Cangemi, Cristina D'Andrea,

Antonina Lo Cascio¹, Giulia Papa D'Amico, Michele Pipia, Giuseppe Primavera, Antonino Re², Benedetto Rinaudo,

Vincenzo Sannasardo, Angelo Spataro, Saverio Teresi³

ACP Trinacria, Palermo

¹Pediatra di Famiglia Asl N. 6, Palermo

²Servizio di Radiologia Ospedale Dei Bambini, Palermo

³Servizio di Patologia Clinica Ospedale Dei Bambini-Arnas, Palermo

Indirizzo per corrispondenza: ferraradnt@libero.it

PAEDIATRIC OBESITY: A SURVEY AMONG FAMILY PAEDIATRICIANS IN PALERMO

Key words

Childhood obesity, Complications, Management, Family paediatricians

Summary

We have studied 92 with overweight (BMI between 22 and 25) children and adolescents or obese (BMI >25) referring to the 13 family paediatricians of Palermo. The aim of the study was to estimate the effectiveness of the interventions in the management of obesity and in the prevention of its risks. In our patients the most frequent health complications of obesity were: hepatic steatosis of medium-serious degree (33%), reduced oral glucose tolerance (17%), hypertension (13%), metabolic syndrome (10%). Less of 25% of our patients has completed the follow-up and all of them return to the initial BMI after 6 months.

Introduzione

Negli ultimi anni si � assistito a un aumento dell'obesit� in tutte le fasce di et�. Circa il 7% della popolazione mondiale � obesa e la percentuale dei soggetti in sovrappeso � 2-3 volte maggiore. In Europa negli ultimi anni si � riscontrato un incremento della percentuale degli obesi del 40%. In Inghilterra nell'ultimo decennio, in bambini di et� prescolare con BMI >85 e >95 centile, l'aumento dell'obesit� � stato rispettivamente del 60% e del 70%(1). In Italia il dato di prevalenza generale � del 15-20%, sino ad arrivare nelle Regioni del Centro-Sud al 30-35%(2,3). Dal 1994 al 1999 gli obesi sono aumentati del 25%. In USA l'obesit� � una vera piaga sociale: 1 statunitense su 4 ne � affetto e i tentativi di risolvere tale problema stanno fallendo miseramente!(4). Scopo dello studio � stato di valutare l'efficacia degli interventi del Pediatra di Famiglia (PdF) nella gestione dei pazienti con sovrappeso o obesit� e nella prevenzione dei rischi legati a queste condizioni.

Materiali e Metodi

Lo studio � stato condotto nel 2003, in un arco di tempo di 6 mesi, da 13 PdF di Palermo, che hanno arruolato tutti i pazienti in sovrappeso (BMI tra 22-25) o obesi (BMI >25), tra tutti quelli che giornalmente si presentavano alla loro osservazione. Alla prima visita � stata compilata una scheda clinica nella quale erano riportati:

• dati anagrafici

• peso alla nascita

• tipo di allattamento e modalit� del divezzamento

• sviluppo staturo-ponderale e psicomotorio

• familiarit� per malattie cronico degenerative

• epoca di insorgenza di sovrappeso/obesit� e incremento annuo del peso

• abitudini alimentari, stile di vita (sport, lettura e TV) e rendimento scolastico

• BMI pressione arteriosa

• valutazione dell'apparato genitale, osteo-articolare, della tiroide e degli organi ipocondriaci

• presenza di strie cutanee

Sono stati quindi valutati i seguenti parametri di laboratorio, secondo le correnti raccomandazioni in caso di obesit�(5-7):

• glicemia

• trigliceridi

• colesterolo HDL

• AST e ALT

Tutti i pazienti selezionati sono stati sottoposti a ecografia epatica. Dopo il completamento degli accertamenti clinico-strumentali, � stata eseguita una rivalutazione dei casi, � stata prescritta una dieta ipocalorica e sono state date indicazioni su un corretto stile di vita. Sono state infine programmate visite di controllo a 1, 3 e 6 mesi.

Risultati

28,44

26,82

26,04

26,33

Tabella 2. Variazione del BMI nel Follow-up

Figura 3

Figura 4

Discussione

L'obesit� in et� evolutiva � la patologia pi� frequente nei paesi ad alto livello socio-economico. Anche in Italia, cos� come nella maggior parte dei paesi industrializzati, numerosi lavori scientifici hanno evidenziato un incremento netto dell'obesit� in et� evolutiva, pi� spiccato nella nostra penisola nelle regioni centro-meridionali rispetto al nord(9,10). La maggior parte degli studi riguarda per� casistiche selezionate relative a pazienti seguiti presso centri di riferimento di II� livello. L'originalit� della nostra ricerca � legata al fatto che il contributo deriva dall'attivit� di 13 PdF, precedentemente aggiornatisi sull' argomento attraverso l'analisi della letteratura(5,11-15) vagliata in pi� incontri precedenti l'inizio dello studio, operanti sul territorio di Palermo e provincia, i quali hanno selezionato, nell'anno 2003, soggetti di et� compresa fra i 2-14 anni, in sovrappeso e/o francamente obesi, fra coloro che giornalmente afferivano ai loro ambulatori per le pi� svariate patologie. L'obiettivo principale dello studio � stato quello di valutare l'efficacia degli interventi degli operatori pediatri di primo livello, con particolare attenzione rivolta ai bambini e adolescenti obesi con complicanze(5-8). Questi soggetti sono stati indirizzati presso il centro ospedaliero di secondo livello, per avviare una modalit� di gestione collaborativa (�collaborative management�).

Il follow-up stabilito nei termini di sei mesi � certamente un limite criticabile della ricerca stessa, ma in considerazione del fatto che l'intervento sui soggetti obesi in et� pediatrica � costellato da un'elevata percentuale di insuccessi per la multidisciplinarit� degli interventi richiesti, ci � sembrato un obiettivo minimo perseguibile l'individuazione e la gestione dei pazienti con complicanze. Le conclusioni che il lavoro stesso ci ha indicato, erano da noi preventivamente attese, in quanto il nostro intervento, seppure supportato da forti motivazioni, e consolidato da materiale cartaceo consegnato ai genitori, in cui venivano indicati i trattamenti dell'obesit� (dieta e promozione di adeguati stili di vita)(15), � risultato certamente tardivo e per questo complessivamente poco efficace. Ma quale pu� essere il ruolo del PdF nella prevenzione e nel trattamento dell'obesit�? Fondamentale � la promozione dell'allattamento materno(14), di un corretto divezzamento(16,17) (l'eccesso di proteine introdotte stimola la sintesi proteica e degli adipociti e quindi la correzione di tale eccesso fa parte di �una buona pratica medica� che deve essere perseguita). Se l'eccesso ponderale supera il 30-40% o se siamo gi� in presenza di complicanze metaboliche, si proporr� una dieta riducendo del 30% l'introito calorico rispetto ai LARN, con l'obiettivo di perdere dai 2 ai 4 kg/mese(15).

La consapevolezza della scarsa efficacia del solo intervento medico nella gestione dell'obesit�, che richiede invece interventi plurimi di altri organismi e istituzioni (Box 1), non deve costituire un alibi per giustificare un non intervento da parte del PdF. Ruolo determinante del PdF � quello di fungere da �educatore alimentare� di tutto il nucleo familiare e di promotore di corretti stili di vita. Altri livelli di intervento riguardano l'attenzione alla promozione dell'attivit� fisica (almeno 3 h/settimana di attivit� sportiva non agonistica), alla �educazione al movimento� (salire e scendere giornalmente le scale a piedi, non usare l'ascensore, camminare molto a piedi), alle indicazioni temporali relative all'utilizzo di TV e/o video-giochi, e/o computer, ai consigli relativi al tipo di merende da utilizzare negli intervalli tra i pasti principali (frutta, yogurt, crackers)

Box 1

RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELL'OBESITA'

GRAVIDANZA

1. Normalizzare il BMI prima della gravidanza

2. Non fumare

3. Eseguire attivit� fisica moderata

4. In presenza di diabete gestazionale, effettuare controlli glicemici meticolosi

PERIODO POST�PARTUM E INFANZIA

1. Allattamento al seno per almeno 3 mesi

2. Posporre l'introduzione di cibi solidi e bevande zuccherate

ABITUDINI FAMILIARI

1. Consumare pasti in luoghi e in tempi regolari

2. Non saltare i pasti, soprattutto la colazione

3. Non guardare la TV durante i pasti

4. Usare piatti piccoli

5. Evitare cibi dolci o grassi e bevande dolci

6. Eliminare la TV dalla camera da letto dei bambini; ridurre il tempo di visione della TV e di utilizzo dei videogames

SCUOLA

1. Eliminare distributori con caramelle, cioccolatini e merende

2. Revisionare i contenuti dei distributori automatici per scelte pi� salutari

3. Installare distributori di acqua

4. Educare gli insegnanti, soprattutto quelli di educazione fisica e scienze, alle basi di nutrizione e agli effetti benefici dell'attivit� fisica

5. Educare i bambini a uno stile di vita adeguato e a una alimentazione regolare sin dai primi anni di scuola

6. Stabilire un tempo minimo di attivit� fisica, compresi tra 30-45 minuti di esercizio intenso, almeno 2-3 volte alla settimana

7. Incoraggiare le passeggiate per andare a scuola piuttosto che lo scuolabus

COMUNITA'

1. Incrementare gli esercizi/giochi semplici per bambini di ogni et�

2. Scoraggiare l'utilizzo di ascensori e altri mezzi di trasporto

3. Fornire informazioni su come acquistare e preparare cibi

ISTITUZIONI SANITARIE

1. Spiegare il contributo biologico e genetico alla obesit�

2. Fornire parametri di peso corporeo adeguati all'et� nei bambini

3. Lavorare al fine di classificare l'obesit� come una malattia per promuovere il riconoscimento e il rimborso delle cure, e la volont� e l'abilit� di provvedere al trattamento

INDUSTRIA

1. Proporre prodotti alimentari adeguati all'et� pediatrica (ad esempio cibi consentiti/cibi non consentiti, con le relative porzioni)

2. Incoraggiare la vendita di videogames interattivi in cui i bambini fanno esercizi fisici a scopo ludico

3. Utilizzare personaggi famosi e pubblicit� diretta ai bambini per promuovere cibi salutari, promuovere la prima colazione e pasti regolari

MINISTERO DELLA SALUTE

1. Classificare l'obesit� come una reale patologia

2. Trovare nuove strategie per finanziare programmi mirati a realizzare uno stile di vita salutare, ad esempio con fondi provenienti da tasse su cibi/bevande

3. Sovvenzionare programmi sponsorizzati dal governo per promuovere il consumo di frutta e verdura fresche

4. Fornire incentivi per l' industria per ricercare altri prodotti salutari ed educare al loro consumo

5. Fornire incentivi per le scuole che promuovono programmi di attivit� fisica innovativi e di educazione alimentare

6. Consentire la detrazione delle tasse dei costi per i programmi di calo ponderale e di attivit� fisica

7. Destinare fondi per un piano regolatore che preveda la costruzione di piste ciclabili, percorsi per jogging e passeggiate

8. Proibire pubblicit� di fast foods dirette ai bambini di et� prescolare, e ridurre la pubblicit� diretta ai bambini di et� scolare

Consensus Development on Childhood Obesity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005;90(3);1878-87

Per approfondire le problematiche relative all�epidemiologia, diagnosi e gestione dell�obesit� consigliamo la lettura della Consensus Conference (a cura di R Capanna e F Chiarelli) pubblicata su Medico e Bambino 2005;24(8):513-525

Bibliografia

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11. PROGRAMMA NAZIONALE LINEE GUIDA � Parte C. Patologie metaboliche, nutrizionali e ambientali. Capitolo 21: Screening per l'obesit�

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