Yersinia enterocolitica: diagnosi differenziale con appendicite, adenomesenterite e MICI

Elisabetta Miorin¹, Pietro Aragona², Franco Colonna¹

¹SC di Pediatria, ²Laboratorio Analisi e Microbiologia, Ospedale di San Vito al Tagliamento (PN), ASS6 "Friuli Occidentale�.

Indirizzo per corrispondenza: pediatria.sanvito@ass6.sanita.fvg.it

Yersinia enterocolitica: differential diagnosis with appendicitis, mesenteric adenitis and inflammatory bowel disease

Key words

Yersinia enterocolitica enteritis, Pseudo-appendicular syndrome, Ileitis

Summary

We report a case of a 11-year old boy with Yersinia enterocolitica (YE) enteritis mimicking initially acute appendicitis. The following clinical course was characterized by persistent periciecal adenitis associated with elevated levels of inflammatory indices, leading to consider the diagnosis of chronic inflammatory bowel disease. The diagnosis of YE infection was made by positive stool culture. The patient's clinical situation spontaneously improved and antibiotic treatment was not necessary. YE infection is thought to be relatively infrequent in general population. The clinical spectrum of YE may range from a self limited enteritis, mesenteric adenitis, pseudoappendicitis, ileocolitis, to extraintestinal manifestations and post-infectious reactions, such as nodosum erythema.

This case-report suggests to consider the diagnosis of YE infection in case of persistent mesenteric adenitis or terminal ileitis.

Caso clinico

Bambino di 11 anni precedentemente in buona salute, ricoverato per accertamenti per dolore addominale di tipo colico localizzato al fianco e fossa iliaca destra da 48 ore, associato a febbre (39C�) nelle ultime 12 ore. Non vomito, n� alterazioni dell'alvo. Anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota non significative. Alla visita bambino in discrete condizioni generali, addome piano, trattabile, dolorabile alla palpazione in fossa iliaca e fianco destro, Mc Burney e Blumberg +/-, peristalsi presente. Peso 35,2 kg, T 37C�. Gli esami ematici evidenziarono un modico aumento degli indici di flogosi (PCR 4,8 mg/dl, VES 50 mm/ora) con emocromo (GB 9,190/mmc, Hb 13 g/dl, PLT 293.000/mmc), elettroliti, glicemia, transaminasi nella norma. Non potendo escludere un quadro di appendicite acuta in fase iniziale, venne trattenuto per monitorare l'evoluzione clinica. Nelle 48 ore successive il dolore addominale e la febbre regredirono spontaneamente, persistendo solo lieve dolorabilit� con pastosit� alla palpazione profonda in fossa iliaca destra. Gli esami ematici di controllo dopo 48 ore risultarono invariati e l'ecografia addominale evidenzi� la presenza di 8 linfonodi del diametro di 0.5-1 cm in sede peri-cecale.

La coprocoltura standard (Salmonella, Shigella, Campylobacter) e la ricerca di Rotavirus e Adenovirus nelle feci risultarono negative come pure le sierologie per Bartonella henselae, Adenovirus, Epstein Barr, Citomegalovirus ed Enterovirus.

Dato il miglioramento clinico spontaneo, il bambino venne quindi dimesso con la diagnosi di adenite mesenterica acuta di eziologia non precisata. Al controllo dopo 10 giorni il bambino era asintomatico con obiettivit� nella norma. L'ecografia addominale dimostr� la persistenza di linfoadenopatia pericecale. Gli indici di flogosi erano ancora elevati: VES 65 mm/ora e la calprotectina fecale, indice flogistico di infiltrazione neutrofila della mucosa intestinale, nettamente patologica a 822 mg/kg (vn 0-50). Inoltre risult� positiva la ricerca del sangue occulto nelle feci.

A questo punto considerammo altre ipotesi diagnostiche, per esempio l'esordio di una malattia infiammatoria cronica intestinale, anche se le buone condizioni cliniche del bambino sembravano non avvalorare questa ipotesi. Dato il quadro di linfoadenopatia intestinale con enterite subclinica, richiedemmo una coltura fecale specifica per Yersinia enterocolitica che risult� positiva e permise di chiarire la diagnosi, escludere malattie pi� preoccupanti e di evitare accertamenti pi� invasivi.

Dato il decorso clinico benigno non eseguimmo alcun trattamento antibiotico. Gli accertamenti di controllo dopo altre 2 settimane dimostrarono la scomparsa della linfoadenopatia pericecale, la spontanea normalizzazione della VES e della calprotectina fecale e infine anche della coltura e della ricerca di sangue occulto nelle feci.

Discussione

La Yersinia enterocolitica (YE) � un bacillo Gram-negativo della famiglia delle Enterobacteriaceae che si trasmette per via oro-fecale, il pi� delle volte mediante il consumo da parte dell'uomo di carni contaminate, soprattutto suine, latte e derivati, acqua e vegetali¹. I macellatori di carne suina sono una delle categorie di lavoratori pi� a rischio. L'infezione gastrointestinale � di tipo sporadico, anche se non mancano descrizioni di episodi epidemici. Risulta pi� frequente nella stagione invernale nei paesi sviluppati. La YE � un microrganismo �adattatosi al freddo�, preferisce basse temperature di crescita attorno a 4�C, � capace di proliferare negli alimenti anche a temperature intorno a 0�C, mentre viene ucciso in pochi minuti gi� a un calore di 60�C².

Epidemiologia

L'incidenza media annuale dell'infezione da YE nella popolazione generale degli Stati Uniti � stata stimata di 0,9 casi/100.000, pi� frequente nella prima infanzia e nei soggetti di razza nera^3,15.

In Europa sono pi� colpiti i paesi del nord. Come riportato dall'European Centre for Disease Prevention and Control¹⁶ il tasso d'incidenza negli anni 1994-2005 � risultato in lieve aumento, con 2 picchi di incidenza nel 1998 e nel 2002 (3,5 casi per 100.000). Nel 2005 il tasso d'incidenza pi� alto riportato � stato in Lituania (14,6 per 100.000) seguita da Finlandia (12,2 per 100.000) e Germania (6,8 per 100.000, con 5624 casi riportati), con incidenza media di yersiniosi umana complessiva in Europa di 2,23 per 100.000. L'incidenza � pi� elevata nei bambini di et� inferiore a 5 anni.

In Italia la frequenza di isolamento di YE nell'uomo risulterebbe piuttosto bassa. In Friuli-Venezia Giulia negli ultimi 5 anni sono stati segnalati in totale 4 casi compreso il nostro (et� 29, 23, 14 e 11 anni) come risulta dalle schede di dimissione ospedaliera (Fonte SDO Agenzia Regionale della Sanit� FVG).

Non � possibile attualmente ottenere dati epidemiologici attendibili sull'incidenza dell'infezione umana in Italia: il sistema �Enter-net Italia� che � la sezione nazionale della rete europea di sorveglianza per gli enterobatteri patogeni ed � coordinato dall'Istituto Superiore di Sanit�, allo stato attuale non raccoglie i dati relativi agli isolamenti di YE.

La YE inoltre non richiede denuncia obbligatoria ai Dipartimenti di Prevenzione, non viene isolata dalle coprocolture standard e viene richiesta solo eccezionalmente ai laboratori.

E' dunque quasi certo che la reale prevalenza dell'infezione umana da YE in Italia sia sottostimata. Questa ipotesi � avvalorata da recenti segnalazioni nazionali di elevati tassi di isolamento di YE nei suini (13% dei suini macellati in Emilia Romagna gennaio 2005-novembre 2006)¹⁷.

Inoltre � probabile che l'elevato numero di isolamenti di YE in altre nazioni europee rispetto all'Italia rifletta pi� che altro l'efficienza della rete dei sistemi di sorveglianza e la scelta o meno di ricercare la YE, piuttosto che la reale prevalenza dell'infezione (vedi Tabella 1).

Patogenesi e clinica

Dopo l'ingestione, i microrganismi vengono trasportati all'ileo terminale dove ha luogo l'aderenza e la penetrazione negli enterociti. Il batterio ha un tropismo per il tessuto linfoide, proliferando nelle placche di Peyer e nei follicoli linfonodali mesenterici. L'infezione porta all'ulcerazione della mucosa dell'ileo terminale, lesioni necrotiche delle placche dei Peyer e a infiammazione e ipertrofia dei linfonodi mesenterici¹.

La YE pu� causare un ampio spettro di malattia variabile da una enterite autolimitantesi a un'infezione sistemica potenzialmente grave. L'espressione varia in base all'et� dei soggetti colpiti: nei bambini pi� piccoli (et� <2anni) prevale l'aspetto settico con febbre elevata e diarrea, spesso con sangue e i lattanti fino a 3 mesi di vita sono a maggior rischio di batteriemia^1,4,12,13.

Nei bambini pi� grandi e negli adulti le forme predominanti sono l'adenite mesenterica e l'ileite terminale. Il sintomo prevalente � il dolore addominale acuto, pi� spesso localizzato al quadrante inferiore destro (sindrome pseudo-appendicolare)^4,5,10,11-13. L'infezione da YE pu� mimare condizioni chirurgiche come l'appendicite acuta, come � accaduto inizialmente nel nostro caso. Il quadro pseudoappendicolare, l'adenite mesenterica, l'ileite terminale, generalmente si risolvono spontaneamente nell'arco di 1-3 settimane, ma occasionalmente possono durare per mesi, ponendo problemi di diagnosi differenziale in particolare con il morbo di Crohn. Come il caso pediatrico segnalato da Mc Morrow Tuohy e collaboratori¹⁴, nel quale non solo il quadro clinico-laboratoristico, ma anche quello ecografico, endoscopico e istologico � indistinguibile dal morbo di Crohn e solo l'isolamento del germe ha permesso di chiarire la diagnosi.

E' stato dimostrato un ruolo patogenetico del germe in casi di appendicite granulomatosa, mediante l'analisi istologica con PCR, inoltre � stata ipotizzata una possibile relazione tra infezione da YE e sviluppo successivo di Morbo di Crohn¹¹.

Altre diagnosi differenziali comprendono adenite mesenterica con ileite da Bartonella henselae, infezione da Adenovirus, EBV, micobatterio tubercolare ecc.

Le infezioni extraintestinali sono rare, solitamente colpiscono pazienti immunocompromessi e comprendono: ascessi epatici e splenici, osteomielite, meningite, piomiosite, polmonite, endocardite, glomerulonefrite acuta^1,2. Un'altra categoria a rischio per infezione invasiva � quella dei pazienti affetti da beta-talassemia, in terapia ferro-chelante con desferrioxamina^6,7, nei quali la condizione favorente � l'accumulo di ferro, utilizzato dal microrganismo come fattore di crescita.

La YE � stata infine associata, specie negli adulti, all'eritema nodoso, poliartrite e sindrome di Reiter, mediati da reazioni immunitarie.

La diagnosi definitiva � posta dall'esame colturale. E' essenziale l'impiego di un mezzo selettivo per Yersinia (agar CIN-cefsulodina 4, irgasan, novobiocina) insieme all'incubazione al freddo a 4�C. La YE viene isolata con tecniche standard dal sangue, dal liquido cerebrospinale, dal tessuto linfonodale mesenterico o dal liquido peritoneale. E' disponibile il test sierologico.

Non � stato dimostrato che la terapia antibiotica modifichi il decorso clinico dell'enterite non complicata, dell'ileite e dell'adenite mesenterica dovuta a YE. L'antibioticoterapia dovrebbe essere riservata ai pazienti a maggior rischio di infezioni extraintestinali. I ceppi di YErisultano sensibili al trimethoprim/sulfametossazolo e nella maggior parte dei casi anche alle cefalosporine di terza generazione, agli aminoglicosidi e ai fluorochinolonici^1,9.

Conclusioni

La Yersinia enterocolitica � un microrganismo interessante sia per le sue peculiarit� biologiche (ama il freddo�) che per le sue manifestazioni cliniche proteiformi, variabili principalmente con l'et� del bambino.

La sua prevalenza in Italia non � nota. Probabilmente � bassa ma anche sottostimata dato che non � oggetto di denuncia obbligatoria, n� di monitoraggio epidemiologico e soprattutto perch� la ricerca della YE non � compresa nella coprocoltura standard e quindi presuppone una richiesta specifica al laboratorio che deve porre in atto metodiche colturali particolari.

La ricerca specifica della YE potrebbe essere considerata: nei bambini pi� piccoli in caso di diarrea ematica, febbre elevata e stato settico, specialmente nei mesi invernali. Nei bambini pi� grandi in caso di sindrome pseudoappendicolare, di sintomi addominali protratti con linfadenite mesenterica, ileite terminale e/o di sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale, specialmente se all'anamnesi emerge un contatto con alimenti a rischio come carne suina.

Un possibile schema pratico per la diagnosi differenziale � riassunto nella Tabella 2.

Tabella 1. Incidenza della Yersiniosi umana nel 2005 in Europa. Tratto dalla fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. www.ecdc.eu.int. The first european communicable disease epidemiological report. Stockholm, 7 June 2007.

Tabella 2. Diagnosi differenziale orientativa