Lesione nodulare retroauricolare in un lattante. Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura

Elisa Giacomoni¹, Lisa Pecorari¹, Antonella Savelli¹, Paola Gagliano², Stefania Bitetti³

¹Clinica Pediatrica, Universit� degli studi di Ferrara; ²Istituto di Radiologia, Universit� degli studi di Ferrara; ³Istituto di Anatomia e Istologia Patologica, Universit� degli studi di Padova

Indirizzo per corrispondenza: elisagiaco@gmail.com

Retroauricolar nodular mass in a 5 month-old infant. A case report

Key words

Infant, skull lesions, myofibroma, differential diagnosis

Summary

We reported a 5 month-old infant case, admitted to our institution for a retroauricular mass. We described our diagnostic approach and the differential diagnosis that was progressively excluded. Lesions of the skull were present as lumps on the head, and by a broad differential diagnosis they could be referred to as inflammatory, malformative, traumatic and neoplastic lesions, so clinical presentations and diagnostic imaging could be useful. In most of cases, biopsy is necessary to make a definitive diagnosis.

Caso clinico

M.E. giunge alla nostra osservazione all'et� di 5 mesi, per la recente comparsa di una tumefazione in sede retroauricolare destra. All'esame obiettivo la tumefazione si presenta di consistenza solida, di circa 2 cm di diametro, non dolente alla palpazione e con cute sovrastante integra. La restante obiettivit� � negativa. L'ecografia mostra una massa disomogeneamente iperecogena, non nettamente delimitata dall'osso temporale sottostante, con modica e omogenea vascolarizzazione al color-doppler.

A questo punto viene eseguita una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) per definire l'eventuale coinvolgimento dell'encefalo: si documenta una lesione che determina un'ampia osteolisi a tutto spessore della teca cranica, giungendo a contatto con il cervelletto (Figura 1 e Figura 2). La Tomografia Computerizzata (TC) conferma il reperto (Figura 3).

Figura 1. Immagini alla RMN assiali dipendenti dal T1, senza e con mdc.

Figura 2. Immagine alla RMN assiale dipendente dal T2. Il tessuto patologico, isointenso, rispetto alla sostanza grigia prende rapporti con la superficie cerebellare.

Figura 3. Immagine TC con lesione osteolitica della teca cranica.

Approccio diagnostico

Le tumefazioni a carico del capo possono essere di origine infiammatoria, malformativa, traumatica e neoplastica. La sede, la consistenza teso-elastica, la mobilit� sui piani superficiali e profondi e il dolore alla palpazione suggeriscono una linfoadenopatia infiammatoria, che delle tumefazioni rappresenta la causa pi� frequente. Nel nostro paziente invece la tumefazione era di consistenza dura e apparentemente non dolente, con mobilit� scarsa rispetto ai piani superficiali e profondi, per cui questa ipotesi � apparsa subito poco probabile.

Ecografia e Rx sono le indagini di primo livello nella diagnosi differenziale della natura della lesione, che spesso necessita di approfondimento mediante TC e RMN per valutare i rapporti con le ossa craniche e l'encefalo.

Nel nostro caso l'esame ecografico ha documentato una massa iperecogena, disomogenea, con interessamento dell'osso temporale; l'Rx non � stata eseguita; TC e RMN hanno mostrato una protrusione della massa verso l'encefalo.

Le lesioni delle ossa craniche possono rappresentare la localizzazione secondaria di una patologia neoplastica (metastasi). Tra le neoplasie maligne della prima infanzia le pi� importanti da considerare sono il neuroblastoma e i linfomi.

Abbiamo eseguito la ricerca dei metaboliti delle catecolamine urinarie e dell'enolasi neurono-specifica plasmatica, che � risultata negativa; questo non permette di escludere con certezza che si tratti di un neuroblastoma metastatico, ma lo rende meno probabile.

Altre diagnosi differenziali che devono essere considerate sono:

1. Linfomi: generalmente non danno lesioni litiche a livello osseo anche se sono stati descritti alcuni casi in letteratura¹.

2. Istiocitosi a cellule di Langerhans: � una malattia proliferativa che pu� presentarsi con lesioni intraossee litiche solitarie o multiple, a livello del cranio o di qualunque altro segmento osseo. La lesione solitaria (granuloma eosinofilo) coinvolge pi� spesso il cranio², si riscontra con maggiore frequenza in bambini di et� compresa tra i 5 e i 10 anni e pu� costituire un reperto radiografico accidentale. Le lesioni multiple sono pi� frequenti nei bambini pi� piccoli e radiologicamente conferiscono al cranio un aspetto �a carta geografica�. Al microscopio le lesioni sono costituite da cellule di Langerhans con abbondante citoplasma eosinofilo e infiltrato infiammatorio di tipo cronico (linfociti e plasmacellule). Il granuloma eosinofilo alla RMN appare frequentemente isointenso rispetto al tessuto cerebrale sia nelle immagini T1 dipendenti che in quelle T2 dipendenti come nel caso del nostro paziente. Anche l'et� del paziente e l'obiettivit� clinica sono compatibili con questa patologia.

3. Cisti epidermoidi e cisti dermoidi: sono lesioni benigne, di derivazione epidermica, nella maggior parte dei casi congenite. Possono localizzarsi in sede sottocutanea e intraossea, e in tal caso le ossa coinvolte sono pi� frequentemente le ossa craniche, in particolare l'osso frontale, il temporale e il parietale. In una recente revisione le cisti epidermoidi sono risultate le pi� frequenti lesioni primitive delle ossa craniche, seguite dal granuloma eosinofilo³. Radiologicamente mostrano margini netti e ben definiti, ma a volte provocano erosione litica dell'osso interessato per crescita espansiva. Possono estendersi in profondit� e comprimere l'encefalo. Al microscopio sono costituite da cellule squamose cheratinizzate; le cisti dermoidi presentano anche elementi annessiali (follicoli piliferi, ghiandole sebacee). Il trattamento consiste nell'escissione della lesione, che generalmente non recidiva. Questa diagnosi � compatibile con il nostro caso.

4. Meningioma: � un tumore che si sviluppa dall'aracnoide e ha crescita lenta. Nonostante sia molto raro in questa fascia di et�, il suo aspetto alla RMN � sovrapponibile a quello del piccolo paziente⁴.

5. Miofibroma: � un tumore mesenchimale benigno, solitario o multicentrico. I tumori si riscontrano pi� frequentemente nel sottocute, ma possono coinvolgere ogni organo, e sono state descritte anche lesioni ossee primitive³. Oltre il 50% dei pazienti con lesioni solitarie e oltre il 90% di quelli con lesioni multiple presentano le manifestazioni della malattia gi� alla nascita o nei primi mesi di vita. I miofibromi si trovano pi� frequentemente a livello della testa e del collo o nel tronco⁵. Il fibrosarcoma � l'equivalente maligno, tende ad invadere i tessuti circostanti e d� metastasi a distanza. Il fibrosarcoma congenito � il pi� comune sarcoma sotto l'anno di vita, presenta un basso grado di malignit� e metastatizza pi� raramente⁴. Per l'obiettivit� clinica e per le caratteristiche all'imaging, anche queste diagnosi sono compatibili con il nostro caso.

6. Osteoblastoma: � un raro tumore osseo, che si presenta pi� frequentemente nelle vertebre e nelle ossa lunghe e raramente nel cranio^6,7. La fascia di et� pi� colpita � quella tra i 10 e i 25 anni. Nonostante sia un tumore benigno, � localmente distruttivo. Le caratteristiche radiologiche sono aspecifiche. Questa diagnosi appare poco probabile.

7. Neurofibroma � in genere parte di un quadro clinico ben definito e nelle immagini RMN di solito, si presenta iperintenso nelle sequenze T2 dipendenti. Questa diagnosi appare alquanto improbabile, dato che il bambino � molto piccolo e non ha macchie caff�-latte, che sono generalmente il primo segno di NF1.

   
   

8. Emangioma cavernoso intraosseo: gli emangiomi rappresentano lo 0,7% dei tumori ossei primitivi³; tuttavia la loro presentazione caratteristica � quella cranica, in particolare a livello dell'osso frontale, e quella vertebrale, probabilmente per la ricca vascolarizzazione venosa di queste sedi⁸. Da una recente classificazione basata sul comportamento clinico e sulle caratteristiche endoteliali, gli emangiomi devono essere distinti dalle malformazioni vascolari; l'emangioma cavernoso deve essere riclassificato come malformazione venosa^9,10. Esso pu� crescere erodendo l'osso e comprimendo il tessuto nervoso circostante. L'ecocolor-doppler permette di escludere questa diagnosi.

La diagnosi del nostro caso

Poich� le indagini radiologiche non permettono di porre diagnosi, viene eseguita exeresi della neoformazione e l'esame istologico mette in evidenza un quadro caratterizzato dalla contemporanea presenza di miofibroblasti (come nel miofibroma) e di cellule fusate disposte a spina di pesce (come nel fibrosarcoma), secondo un pattern che viene definito �bifasico�. L'esame immunoistochimico evidenzia la positivit� all'actina muscolare, caratteristica del miofibroma, solo nelle aree miofibroblastiche.

Dato che dal solo esame istologico non � possibile escludere la malignit� della lesione, viene eseguita sul pezzo bioptico l'indagine molecolare RT-PCR, atta a identificare il trascritto ETV6-NTRK3, dovuto alla traslocazione t(12;15)(p13;q25), che � specifica del fibrosarcoma congenito. L'indagine risulta negativa, permettendoci di formulare diagnosi di miofibroma.

Miofibromatosi: un approfondimento

Eziologia e patogenesi

La Miofibromatosi Infantile (MI) � un raro disordine dell'infanzia, a eziopatogenesi sconosciuta, descritta per la prima volta nel 195111. Si caratterizza per la presenza di singoli o multipli miofibromi (tumori mesenchimali benigni) di dimensioni comprese tra 1 e 7 cm. � pi� frequente nei maschi (M:F=2,4:1)^5-12. La presentazione � generalmente sporadica, anche se sono descritti casi familiari a probabile ereditariet� autosomica dominante¹³, con decorso pi� severo e per i quali � raccomandata la consulenza genetica^14,15.

Clinica

Le manifestazioni cliniche e la prognosi dipendono dal numero e dalla sede delle lesioni. Si distinguono 3 forme di MI:

• MI solitaria

• MI multicentrica senza coinvolgimento viscerale

• MI generalizzata con coinvolgimento viscerale^5,16-18

La storia naturale delle prime due forme � caratterizzata da un primo periodo di rapida crescita nella forma solitaria e di aumento del numero delle lesioni nella forma multicentrica, seguito da una fase di stabilizzazione e successivamente da una regressione spontanea che, soprattutto nella forma solitaria, avviene entro 1-2 anni dalla diagnosi¹⁹ e nell'80% dei casi non recidiva⁵. La forma con coinvolgimento viscerale ha prognosi pi� severa, specialmente quando sono interessati il cuore, i polmoni o il tratto gastroenterico, e in alcuni casi la disfunzione di questi organi pu� essere letale^18-21.

Diagnosi e terapia

Le immagini ecografiche, radiologiche e di RMN possono orientare nella diagnosi e sono indispensabili nella valutazione dell'estensione dei miofibromi, ma la diagnosi definitiva � istologica. Pu� essere difficile differenziare istologicamente un miofibroma da un fibrosarcoma, come � capitato a noi; in queste situazioni � fondamentale l'ausilio della biologia molecolare per l'identificazione del trascritto di fusione ETV6-NTRK3^22,23, costitutivo del fibrosarcoma e assente nel miofibroma. Nel nostro caso all'interno della stessa lesione si aveva un pattern compatibile con miofibroma in certe aree e con fibrosarcoma in altre, ma l'assenza della traslocazione specifica fa propendere per un comportamento pi� simile a quello del miofibroma.

Prognosi

L'exeresi chirurgica delle lesioni � risolutiva nell'80-90% dei casi; tuttavia, data la tendenza alla regressione spontanea, � possibile un atteggiamento di vigile attesa, limitando l'intervento alle sole lesioni sintomatiche o che coinvolgano organi vitali.

Un follow-up annuale � raccomandato per almeno tre anni dopo l'escissione²⁴. La comparsa di nuovi miofibromi � stata riportata sia durante l'adolescenza, sia seppur meno frequentemente, nell'et� adulta²⁵. L'impiego di chemioterapia e radioterapia � controverso e riservato ai casi pi� gravi; la riduzione e la scomparsa delle lesioni � riportata in alcuni studi dopo somministrazione di Vincristina, Adriamicina e Ciclofosfamide²⁶. Attualmente il nostro paziente ha 2 anni, esegue controlli periodici e non ha presentato recidive, n� nuove lesioni.

Conclusioni

Il riscontro di una lesione nodulare del capo richiede un percorso di diagnosi differenziale che si avvale della diagnostica per immagini e spesso della biopsia. L'escissione radicale � in molti casi risolutiva.

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