Roberta � una bella bambina di 11 mesi che viene portata per consultazione in merito a infezione urinaria sofferta pochi giorni prima e caratterizzata da febbre moderata, VES 75, PCR 26/L, GB 7900 con N 40%, creatinina 0,4 Hb 11 con VCM 60. L'ecografia dimostrava rene e pelvi di dimensioni nei limiti ma lievemente asimmetriche (dx > sin); a destra era visibile l'immagine dell'uretere iuxta-vescicale. La madre � �nel pallone�: rivede tutto il vissuto sofferto la primogenita, ora 15enne, che ha avuto pielonefrite nella prima infanzia con reflusso vescico-ureterale e scar alla scintigrafia renale; � �sconvolta� all'idea di ricominciare tutto da capo e mi parla, piangendo, di quello che ha sofferto: gli esame urine ogni mese� ore ad aspettare che �il sacchetto finalmente si riempisse�� le cistografie ogni 12 mesi e fino a sei anni (scomparsa radiologica del reflusso) � l'antibiotico ogni sera per anni� l'idea della insufficienza renale o dell'ipertensione a distanza, ecc! Mi sembra di rivedere, come in un film, l'evoluzione medica rispetto al problema dell'infezione urinaria e del reflusso, da quando ero studente interno in Clinica Pediatrica alla sezione nefro-urologica a tutt'oggi.

Spiego alla madre come tutto � cambiato, che se ne sa molto di pi� e questo ha permesso ai medici di essere meno aggressivi, che il reflusso non � pi� quell'incubo che era in passato, che basta che venga a fare un esame urine se la bambina ha la febbre. Mi pare di riuscire a contenere l'angoscia della madre ma, subito dopo, altri guai: prima crisi di orticaria e poi vertigini e atassia attribuiti alla nitrofurantoina, che la bambina stava assumendo. La madre va dal nefrologo che curava la sorella, il quale conferma la mia linea strategica. La ripetizione dell'ecografia a distanza di due mesi dall'episodio acuto dimostra la scomparsa dei segni anomali.

Si conclude pertanto per infezione del sistema nefro-urologico di destra dimostrato da momentaneo reflusso vescico-ureterale di I�-II� grado e dall'edema infiammatorio del rene. La causa � verosimilmente �dal basso� perch� la bambina nel frattempo ha sviluppato sinechie delle piccole labbra che possono aver alterato la minzione e favorito l'infezione urinaria. Fra questo episodio e i 18 mesi si manifestano pavor nocturnus e clonie durante il sonno (finisce dal neurologo che prescrive EEG: negativo), dolori addominali specie notturni e saltuaria diarrea, sonno frammentario (meglio per� con niaprazina). Il collega che esamina la situazione prescrive un esame delle feci: negativo per H pilori, patogeni, sangue occulto, grassi e parassiti. Poich� la madre afferma che la bambina sta meglio se non prende latte alla sera o solo se di tipo ipolipidico, viene proposto tentativo con latte senza lattosio.

La bambina, nel frattempo, fa una nuova cistite (19 mesi di vita) e la situazione �addominale� diventa molto meno pesante da quando i genitori hanno accettato che Roberta dorma nel lettone. Si ripetono comunque le crisi di orticaria e le cistiti si fanno ricorrenti, circa una ogni due mesi e poi si rinnovano i disturbi notturni: flatulenze, tenesmo, dolori addominali che la madre interpreta come da stanguria. Il curante esegue test per celiachia: negativo.

Rivedo Roberta per la seconda volta a 30 mesi per una vulvite talmente purulenta che penso a un corpo estraneo vaginale, per� tutto passa con banale disinfezione topica. La madre mi riassume tutto l'iter con: dolori addominali �causati dalla vescica�, disturbi frequenti/ricorrenti per le terapie antibiotiche (�le fa male tutto!�) tanto che la madre accetta la prescrizione solo del ceftibuten, bambina �viziata� (�sa, dottore, l'ho avuta in l� con gli anni ��) e che, per questo, dorme nel lettone, beve frequentemente di notte, � nervosa e piange per un nonnulla, non vuole il pannolino ma perde la pip�. La storia di cistiti e batteriurie ricorrenti mi fa indagare sulla possibilit� di una vescica instabile: in effetti ci sono molti sintomi compatibili (urgenza/incontinenza, il mitto interciso, le infezioni�). Domando sull'alvo (la stipsi pu� essere fattore favorente di questa sindrome): defecazioni regolari o, talvolta, feci sfatte. Faccio eseguire un'ecografia: la vescica ha pareti regolari (non �da lotta�) e c'� ristagno post-minzionale di 25 cc (altro segno che potrebbe indirizzare su uno scorretto svuotamento). Trattare come �vescica instabile�?

Ma mi sembrano un po' troppo cose, �sento� che mi sfugge qualcosa. Dico all'infermiera di concordare con la madre l'appuntamento per un ulteriore colloquio� e l'infermiera torna raggiante dalla telefonata, con un foglietto dove c'era la risposta della madre: quella mattina la bambina aveva scaricato �palate di vermi!!!�. Prescrivo mebendazolo (alla bambina e anche ai familiari) e Roberta continua ad emettere vermi per altri 5 giorni �in quantit� industriale�. Da allora: Roberta dorme, non ha mal di pancia, le cistiti sono scomparse e torna ogni tanto in ambulatorio per le normali febbri, raffreddori e cos� via. La madre non pensa pi� agli scar ma intanto� �un anno e mezzo di problemi per quei stupidi vermetti!�

Il caso mi sembra interessante per:

a) ribadire come gli ossiuri debbano sempre entrare nella diagnosi differenziale dei disturbi del sonno, cistiti ricorrenti e delle vulviti, specie nei lattanti (che non sanno esprimere il concetto di prurito o dolore localizzato). L'Enterobius vermicularis � la prima causa di parassitosi dei climi temperati;

b) l'infestazione da ossiuri �, il pi� delle volte, banale: asintomatica o caratterizzata da prurito/dolore perineale, specie notturno/mattutino. Raramente, per�, si manifesta con quadri molto pi� subdoli: urinari (incontinenza e infezioni), ginecologici (vaginite, salpingite), cutanei (granulomi, ecc) e addominali (simulano colite, Crohn, possono indovarsi nella pelvi, peritoneo, ecc);

c) nel caso descritto fa meditare l'atteggiamento della madre, che ha creato una involontaria �Munchausen by proxy�. Infatti ella interpretava, da esperta suo malgrado, i dolori addominali sempre e insistentemente in senso urologico.

La gestione, da parte del pediatra, di genitori che hanno esperienza e conoscenze in un particolare campo medico � delicata: a volte, si � aiutati ma altre volte il medico deve impegnarsi nell'indipendenza di giudizio e nel soppesare attentamente il tipo di notizie anamnestiche e il modo con cui queste vengono offerte dai familiari.