V., bambina di 3 anni, arriva in Pronto Soccorso il pomeriggio del 23 dicembre, il nostro primo pomeriggio di guardia da specializzandi, per una linfadenopatia bilaterale importante e febbre elevata. La sua storia era iniziata la domenica, due giorni prima il suo arrivo in PS, con la comparsa di due piccoli linfonodi laterocervicali, uno destro e l�altro sinistro; il giorno successivo era comparsa anche febbricola e dolore ai movimenti del collo, motivo per cui la mamma l�aveva fatta visitare dal pediatra che, non avendo riscontrato alcuna localizzazione infettiva delle alte vie respiratorie, si era raccomandata di riportare la bimba all�attenzione di un medico nel caso in cui le condizioni fossero peggiorate.

All�arrivo in Pronto Soccorso la piccola � in discrete condizioni generali, rosea, ma sofferente. � febbrile (temperatura 39 �C) e i parametri vitali sono buoni (eupnoica, SaO2 98-99%). Presenta spiccata dolorabilit� alla palpazione della regione laterocervicale, dove si apprezzano due grosse tumefazioni di consistenza teso-elastica, una destra e una sinistra, riconducibili a due grossi linfonodi. In particolare quello di sinistra � pi� grande (2 cm circa di diametro) e molto pi� dolente di quello dx e V. tiene il collo flesso verso sinistra in posizione antalgica. Sempre in sede laterocervicale bilateralmente sono presenti altri linfonodi pi� piccoli e meno dolenti. Il faringe � roseo, le tonsille piccole e rosee e le membrane timpaniche indenni. All�ispezione del cavo orale con l�abbassalingua per� la piccola sembra manifestare difficolt� inspiratoria. Negativa l�obiettivit� cardiotoracica. L�addome � trattabile; non si apprezzano masse, n� epatosplenomegalia. Non sono presenti segni meningei, anche se vi � una certa rigidit� del collo. Non si palpano altri linfonodi nelle comuni sedi di repere.

Ci trovavamo quindi di fronte a una importante linfoadenopatia laterocervicale simmetrica, altamente febbrile, in assenza di una infezione faringotonsillare visibile. Le nostre prime due ipotesi sono state quelle di una mononucleosi e di un ascesso profondo del collo. A sfavore della prima ipotesi c�erano l�et�, l�assenza di epatosplenomegalia e di tonsillite. Abbiamo quindi deciso di effettuare alcuni esami ematochimici urgenti (emocromo, VES, PCR, transaminasi, MONOTEST) e di chiamare l�otorino reperibile.

Nel frattempo le condizioni generali di V. iniziano rapidamente a peggiorare: chiede un bicchiere d�acqua e lo vomita, diventa a tratti saporosa; la mamma racconta che effettivamente durante il giorno si era rifiutata di mangiare, mentre il giorno prima aveva cenato volentieri. A questo punto allarmati e orientati ancora di pi� verso l�ipotesi di un ascesso profondo iniziamo la prima dose di terapia antibiotica con ceftriaxone e allertiamo anche il radiologo reperibile della possibile necessit� di eseguire una TAC. Nel frattempo escono i risultati degli esami e arriva l�otorino.

Gli esami ematici mostrano una importante leucocitosi neutrofila (GB 26.000/mmc- N22.000/mmc - L 2400) con indici di flogosi aumentati (VES 40 mm/h, PCR 3,47 mg/dl). Le transaminasi sono normali (AST 21 U/L, ALT 35 U/L) e il monotest negativo.

All�ispezione del cavo orale l�otorino vede un�immagine a bomb� sulla parete faringea in sede posterolaterale sinistra, motivo per cui chiede una TAC che evidenza un ascesso retrorinofaringeo di 3 cm x 1 cm, bilobato, che si estende dalla base cranica fino a un piano assiale passante per il soma di C5. Alle ore 20 circa la piccola entra in sala operatoria per il drenaggio dell�ascesso, viene ricoverata nel reparto di chirurgia e, al ceftriaxone, viene associata la clindamicina. Il giorno successivo V. muove liberamente il collo e si sfebbra completamente il giorno di Natale.

Impossibile dimenticarlo per il decorso rapido (febbre da un solo giorno con progressivo e rapido deterioramento delle condizioni generali in Pronto Soccorso), l�assenza in anamnesi di una infezione pregressa delle alte vie respiratorie, la relativa rarit� di tale patologia (da 1 a 3 casi/anno in centri otologici di terzo livello)� e perch� � stata la prima vera emergenza gestita da noi specializzandi in Pronto Soccorso.