Entra in Ambulatorio di Accettazione Pediatrica B., un lattante di 2 mesi. I genitori ci riferiscono: �� sempre stato bene, ma da ieri non � pi� lo stesso, � strano e abbattuto, dorme sempre e non ha voglia di mangiare; ha anche vomitato�. Le infermiere intanto ci informano che ha la febbre: 38,1 �C. Mentre la mamma lo sveste ci colpisce gi� la cute marezzata. Lo visitiamo: effettivamente il piccolo � in condizioni generali scadenti, ha un pianto flebile che non ci convince... Le estremit� sono fredde e ipoperfuse. I polsi periferici sono iposfigmici e la frequenza cardiaca � di 200 bpm; il respiro � superficiale e poliponoico (FR: 80 atti/minuto). B. � ipertonico, iporeattivo e tende ad assopirsi.

Neanche quella fontanella anteriore (FA) bombata ci piace tanto, ed � compatibile con la rigidit� nucale e la tendenza all�opistotono che rileviamo all�esame obiettivo neurologico.

Arriva l�emocromo richiesto: 18.600/mmc bianchi con 7420/mmc neutrofili, PCR: 6 mg/dl.

In considerazione del quadro clinico suggestivo per meningite con stato di sepsi severa lo ricoveriamo, lo poniamo in infusione parenterale e iniziamo terapia antibiotica con ceftriaxone, seguita da infusione di soluzione fisiologica (2 boli). La rachicentesi evidenzia liquor purulento, risultato poi positivo per Haemophilus influenzae.

Le condizioni cliniche si stabilizzano progressivamente: riprende il colorito, migliora la perfusione periferica e si riducono frequenza cardiaca e respiratoria. Ma non facciamo in tempo a rilassarci troppo: B. presenta una crisi convulsiva parziale della durata di 5 minuti, caratterizzata da scosse tonico-cloniche a partenza dalla mano sx, estese poi all�arto superiore e inferiore sx. Somministriamo fenobarbital; B. non presenter� pi� crisi, l�EEG risulter� negativo.

L�eco cerebrale mostra iperecogenicit� dei solchi, che risultano lievemente allargati.

B., tutto sommato, sta meglio: � vigile e reattivo, la FA � normotesa, il tono muscolare � normale e si alimenta regolarmente; la febbre, per�, persiste. Anche la PCR � cresciuta: 14,2 mg/dl.

In nona giornata ripetiamo quindi l�eco cerebrale, che evidenzia la presenza di liquor iperecogeno a livello degli spazi pericerebrali. Il nuovo prelievo liquorale risulta negativo all�esame colturale.

Sostituiamo il ceftriaxone con sulbactam/ampicillina, a cui verr� successivamente aggiunta anche gentamicina. In dodicesima giornata eseguiamo RM cerebrale e spinale, che documenta la presenza di �empiema subdurale apprezzabile in sede sottotecale bilateralmente�. Contattiamo i Neurochirurghi, secondo i quali � indicato proseguire con la sola terapia medica.

L�iperpiressia lentamente si risolve: B. ritorna apiretico in diciassettesima giornata. Lo dimettiamo in buone condizioni generali con evidente riduzione della raccolta alla RM.

Empiema subdurale: quando sospettarlo?

Haemophilus influenzae � il patogeno pi� frequentemente responsabile di meningiti batteriche nel bambino di et� compresa tra i 2 e i 12 mesi. Seguono per frequenza, in questa fascia di et�, meningococco e pneumococco.

Raccolte subdurali si verificano nel 10-30% dei pazienti con meningite e sono asintomatiche nell�85-90% dei casi. Nella met� dei bambini che presentano febbre persistente sono presenti raccolte subdurali, associate pi� frequentemente a H. influenzae e a et� inferiore ai 12 mesi.

I sintomi di una raccolta subdurale non differiscono sostanzialmente da quelli di una meningite: fontanella bombata, diastasi delle suture, aumento della circonferenza cranica, vomito, crisi convulsive.

La febbre generalmente si risolve pi� precocemente nelle meningiti meningococciche e pneumococciche rispetto a quelle da H. influenzae, nel 15% delle quali dura pi� di 10 giorni. La stessa febbre prolungata pu� per� nascondere la presenza di raccolte subdurali, che nell�1% dei casi si complicano con un empiema.

In presenza di un aumento della pressione intracranica o di un�alterazione del livello di coscienza, una raccolta subdurale dovrebbe essere trattata tramite aspirazione attraverso la fontanella aperta. La sola febbre, invece, non � un�indicazione per questo tipo di trattamento.

Quindi, in un lattante con meningite� attenzione alla febbre che non passa!!!