Lavoriamo nel reparto di Pediatria della nostra citt� e un giorno si presenta in ambulatorio Paolo, un ragazzetto di 10 anni dall�aspetto smunto e gracile, un po� curvo su se stesso, che si muove in maniera rigida, anchilosata. � accompagnato dai suoi genitori che sono molto, molto preoccupati per lui in quanto da circa 4 mesi presenta dolori muscolo-scheletrici e articolari diffusi: rigidit� mattutina, astenia serotina, progressiva postura obbligata degli arti inferiori in posizione semiflessa, riduzione dell�attivit� fisica. Nonostante ci�, il padre, di professione militare, forse ispirato dagli slogan di storica memoria �marciare per non marcire� o �fermarsi significa retrocedere�, ritiene che non debba essere interrotta la buona dose di marcia quotidiana (circa 4-6 km) a cui da tempo aveva avviato il figlio� e Paolo � guidato dal motto �Chi si ferma � perduto�, caro al pap�, anche se con fatica estrema, riesce a portar a termine ogni giorno la sua marcia!

Alla madre � stata posta la diagnosi di poliartrite sieronegativa.

Paolo non ha mai presentato febbricola n� perdita di peso; il dolore non � controllato dal paracetamolo. Sono gi� state eseguite numerose indagini risultate negative (indici di flogosi e di funzionalit� d�organo, ANA, anti-DNA, AMA, ASMA, TAOS, immunoglobuline sieriche).

Nel corso della nostra valutazione clinica il ragazzo lamenta dolore spontaneo (8-10 sulla scala VAS), con acutizzazione alla digitopressione a livello di punti trigger bilateralmente (articolazioni temporo-mandibolari, scapolo-omerali, gomiti, polsi, metacarpo-falangee, anche, ginocchia, caviglie, matatarso-falangee, apofisi spinose); il test di Schober non � eseguibile per l�assoluta impossibilit� alla flessione del rachide, non segni di flogosi a carico delle articolazioni; negativa la restante obiettivit� clinica.

La madre si colpevolizza per il suo stato di malattia perch� lo ritiene in qualche modo ereditabile dal figlio e ci sembra succube del padre, che con i suoi atteggiamenti inflessibili e rigidi ha sempre l�ultima parola.

Per quanto riguarda il profilo comportamentale, emerge che Paolo, figlio unico, ha un atteggiamento ansioso, un ottimo rendimento scolastico, � dedito all�attivit� sportiva, � molto metodico nell�esecuzione delle sue attivit�, continuamente teso a compiacere le aspettative degli adulti, dei suoi genitori, della nonna, abituato a rispondere al dictat �gli ordini si eseguono e non si discutono�.

Sottoponiamo (ahim�) Paolo a terapia con flurbiprofene senza ottener alcun vantaggio clinico e a un nuovo controllo laboratoristico/strumentale che, senza ombra di dubbio, mostra la normalit� di tutto: VES, PCR, emocromo con lettura dello striscio periferico, sierologia autoimmune allargata rispetto alla precedente anche agli ANCA, EMA e t-TG, tipizzazione HLA (B27 negativit�), sierologia infettiva (Mycoplasma, Borrelia, parvovirus), catecolammine urinarie, calprotectina fecale, ecografia articolazione anca e ginocchio (normale spessore della sinovia, assenti versamenti endo-articolari), ecografia dell�ultima ansa ileale, Rx torace. ECG, ecocardio.

Richiediamo la consulenza reumatologica.

Il consulente reumatologo, valutando le patologiche dinamiche familiari che pesano su Paolo, ipotizza la natura funzionale della sintomatologia dolorosa muscolo-scheletrica ascrivibile alla sindrome dolorosa cronica funzionale. Infatti Paolo presenta i criteri necessari per tale diagnosi: dolore generalizzato muscolo-scheletrico presente da pi� di tre mesi, negativit� delle indagini eseguite, assenza di altre condizioni patologiche, dolorabilit� risvegliabile alla digitopressione in pi� di 5 punti trigger, faticabilit�, riduzione dell�attivit� fisica in seguito alla sintomatologia algica (la marcia gli richiedeva un grande sforzo fisico), comportamento ansioso.

Il reumatologo pertanto consiglia: sospensione della terapia antinfiammatoria, riduzione della tensione emotiva e di quella muscolare tramite l�esecuzione di fisioterapia e di attivit� fisica.

Esponiamo al pediatra curante e ai genitori l�ipotesi diagnostica con l�intento da un lato di sciogliere le preoccupazioni di questi ultimi, dall�altro di renderli consapevoli dell�importanza di evitare pressioni psicologiche nei confronti del figlio.

I genitori sembrano aver compreso ci� di cui ha bisogno Paolo.

Qualche tempo dopo ricontattiamo la famiglia per verificare l�aderenza al programma terapeutico. La mamma ci riferisce che il figlio sta progressivamente meglio, praticando il nuoto e fisioterapia, ma anche che il padre per detendere la muscolatura di Paolo a volte applica questo rimedio: lo sostiene per i piedi a capo in gi�!

Forse non ci siamo spiegati bene! Ma pensiamo seriamente anche all�opportunit� di una valutazione neuropsichiatrica (soprattutto per il padre!).

Riconvochiamo la famiglia, sensibilizzando in particolare il padre a modificare il proprio comportamento.

Dopo un po� di tempo ricontattiamo la famiglia e il pediatra, e con gioia apprendiamo che il nostro messaggio � stato recepito: Paolo sta benissimo, ha pure smesso la marcia quotidiana e abbandonato il karat�. Corre libero al parco. E il padre non lo appende pi� come un salame!

Non c�� bisogno di specificare oltre perch� il caso sia indimenticabile!