Angelo, padre indiano, madre ecuadoregna, � nato in Italia come la sorella pi� piccola e siccome di solito sta bene, viene solo per accompagnare la sorella. La madre � di poche parole e, a volte, lui traduce per la madre. Arrivano sempre di sera tardi, verso le venti, quando chiude il call center che gestiscono. Quando lo rivedo, il 10 aprile 2009, ha sei anni e frequenta la prima elementare. L�inverno � trascorso bene ma ora Angelo lamenta dolore al ginocchio destro. La madre dice che � iniziato a fine febbraio, � un dolore che va e viene; lui continua ad andare a scuola, gioca lo stesso ma la sera si lamenta. Obiettivamente il ginocchio non � gonfio, non � rosso, non c�e zoppia e lo flette senza dolore. Chiedo la lastra, memore di un caso di osteosarcoma. La lastra va bene. Lui per� non va meglio: il dolore peggiora sotto carico e di notte e la madre inoltre mi riferisce una-due puntate serali di febbre a 38 �C, e al bilancio pesa un chilo in meno dell�atteso.

La tachipirina al bisogno non risolve. Una sera che ha male va in PS dove lo visita l�ortopedico di turno che non trova nulla di rilevante.

Non mi resta che mandarlo in DH dove all�ingresso l�arto in clinostatismo assume posizione semiflessa con asimmetria del bacino e atteggiamento scoliotico. La cute sovrastante il ginocchio non � n� calda n� arrossata ma c�� una tumefazione in corrispondenza del condilo mediale la pressione sul quale evoca vivo dolore. Il tampone faringeo � positivo per Streptococcus pyogenes e il TAS � 1519, c�� ipergamma e la VES � 73 e all�ECG c�� un BBDx. Avvia l�aspirina e l�amoxicillina ma non va meglio. Ripete i raggi e fa l�eco ma non si vede nulla di patologico. Persistendo i sintomi a maggio dal DH passa in degenza. Qui la VES � sempre alta (78) la PCR bassa (1,72) e il TAS va a 4960 con minimo rigurgito mitralico all�ecocardio. I raggi al ginocchio e al femore destro sono nella norma come pure i raggi al torace e l�eco addome. Sia in DH che in degenza, quando li ripete, sono negativi gli ANA, gli anti-DNA, il fattore reumatoide e le sierologia per brucella, salmonella, parvovirus, borrellia, HIV, TORC, EBV.

Emocoltura negativa. Bene il midollo senza riscontro di anomalie citologiche n� di parassiti. La RM al ginocchio destro evidenzia un�articolazione normale senza versamento ma con focale iperintensit� del segnale del tendine rotuleo a livello prossimale con conservata integrit� anatomica. Stavolta in degenza ci sono IgM a basso titolo per il Mycoplasma e allora fa anche il macrolide e poi anche il cortisone e migliora ma quando lo si scala peggiora e ha dolore da morfina e gabapentin. E allora va all�ospedale regionale dove arriva con ginocchio destro caldo e dolente, zoppia, atteggiamento scoliotico e febbre serotina (38 �C). Effettuate ecografia dell�anca destra e radiografia del bacino: versamento articolare e osteorarefazione diffusa. RM dell�anca destra e del bacino: nell�ileo e nella testa del femore due ascessi intraossei; in sede paravescicale destra adenopatie confluenti. RM delle colonna vertebrale e del midollo spinale nella norma. Non cos� quella cerebrale eseguita per cefalea frontale: effetto massa con impegno delle tonsille cerebellari nel forame magno che non ha consentito di effettuare rachicentesi e tre lesioni rotondeggianti in corrispondenza dell�emisfero cerebellare di sinistra e perirolandico destro riferibili a tubercolomi. Nel frattempo, in attesa della RM cerebrale, era stata fatta la Mantoux: 70 mm(!) a 48 ore.

Fa un escreato e poi due aspirati gastrici perch� non ha tosse: tutti e tre negativi al diretto. Dal colturale di un aspirato gastrico � poi cresciuto il bK, per fortuna polisensibile. Avvia la terapia antitubercolare a quattro farmaci (rifampicina 300 mg/die, isoniazide 200 mg/die, pirazinamide 500 mg/die, retambutolo 400 mg/die) e a distanza di 4 giorni � asintomatico. La TAC torace mostra multiple opacit� nodulari millimetriche a distribuzione random compatibile con miliare tubercolare (mai avuta tosse). A 6 mesi dall�inizio della terapia RM encefalo: scomparsa dei tubercolomi; RM anca e TAC polmonare netto miglioramento delle lesioni. Angelo � stato in cura per un anno. Ora sta bene ma se si muove un po� pi� del solito l�anca destra gli fa male.

Tac Torace

I genitori, la sorella pi� piccola, gli insegnanti, i compagni di classe e i tre amici pi� stretti della strada in cui abita sono tutti Mantoux negativi. Anni prima era stato per due mesi in Ecuador e altrettanti in India. Ma forse i bacilli sono arrivati via call center dove la madre dopo la scuola lo portava regolarmente con s�. Forse tra i frequentatori c�era qualcuno proveniente da un�area a elevata prevalenza tubercolare con una tosse che andava in lungo da troppo tempo.

Non dimenticare che nel bambino il ginocchio doloroso pu� essere la spia di una patologia dell�anca. Nei bambini con genitori extracomunitari fare un pensiero alle patologia prevalenti nei loro Paesi di provenienza. La TBC multiorgano in et� pediatrica � di raro riscontro in Italia. La diagnosi � spesso tardiva, e necessita delle moderne tecniche di imaging. La terapia, polifarmacologica e di lunga durata, deve essere attentamente monitorata.