Ali � un ragazzo albanese di 14 anni che � sempre stato bene; giunge alla nostra attenzione perch� da circa un anno lamenta dolore addominale urente crampiforme a volte continuo che peggiora con i pasti. Da 9 mesi ha tosse inizialmente secca e solo notturna e nelle ultime settimane � presente tutto il giorno � produttiva e tale da disturbare le attivit� quotidiane. Anche il dolore addominale � diventato molto fastidioso nell�ultimo mese, non riesce a mangiare, ha una sensazione di intoppo alla deglutizione, non riesce a digerire. Ha perso 8 kg negli ultimi 8 mesi. Da pochi giorni febbricola. Ha subito un ciclo di duplice terapia antibiotica eradicante per Helicobacter pylori (antigeni fecali positivi) ed � in trattamento con omeoprazolo, ma senza beneficio.

Alla nostra visita Ali � un adolescente dall�aspetto depressotico. Ci colpisce la sua estrema magrezza (peso 37,7 kg, altezza 164 cm, BMI 14 (< 3 �C)), la marcata astenia quasi al confine della cachessia, l�ipotrofia delle masse muscolari. Si apprezzano linfonodini diffusi (laterocervicali, sopraclaveari, ascellari, inguinali) mobili di consistenza teso-elastica e inferiori al centimetro. Fegato e milza non sono ingranditi, l�attivit� cardiorespiratoria � regolare. Anche la restante obiettivit� � nella norma.

Cosa pensare?

• Gastrite cronica (da Helicobacter pylori resistente alla terapia antibiotica? autoimmune?)

• Ulcera gastrica

• Tubercolosi

• Stenosi esofagea (acalasia? massa ab-extrinseco?)

• Neoplasia (linfoma? adenocarcinoma del tratto esofago-gastrico?)

• Esofagite (eosinofila?)

• Anoressia nervosa

Accertamenti eseguiti:

• Emocromo, indici nutrizionali, funzionalit� epatico renale, elettroliti, esame urine: nella norma.

• Indici di flogosi: negativi

• Cupremia e LDH, ACE, C3, C4: nella norma.

• Immunoglobuline: in range per et�

• Emogas analisi: normale

• Markers tumorali (alfa feto proteina e antigene mucinico 125): negativi.

• Mantoux: negativa

• Ricerca BK su espettorato e su urine: negativa

• Esame colturale dell�espettorato: negativo.

• Sierologia per EBV, CMV infezione pregressa; toxoplasma, HIV, Bartonella: negativi.

• Coprocoltura e ricerca virus fecali: negative

• Antitransglutaminasi e anticorpi antiparete gastrica: negativi

• Gastrina: 221 ng/ L (aumentata)

• Prick test per inalanti e alimenti: negativi.

• Spirometria: indice di Tiffenau 0.69. FEV1 57,1%, FVC 82%, FEF 25-75 36%, PEF 44%. Quadro ostruttivo espiratorio e inspiratorio che non si modifica dopo beta2. Ossido nitrico esalato: 20 ppb (normale).

• Rx torace: nella norma. ECG: ritmo sinusale

• Eco addome: nella norma, si segnalano solo alcune formazioni linfonodali allungate e verosimilmente reattive in sede mesenteriale la maggiore di 22 mm circa.

• EGDS: �esofago pervio, dilatato, privo di contrazioni e ripieno di ingesti solo parzialmente aspirabili. Lesioni superficiali della parete da stasi alimentare. Passaggio al cardias con sensazione di scatto. Aspetto micro nodulare della mucosa antrale come da gastrite da HP. Quadro caratteristico di acalasia esofagea (probabile tipo 1 o 2 della classificazione manometrica di Chicago)�.

Diagnosi e terapia eseguita

Il quadro endoscopico e clinico deponevano quindi per un quadro di acalasia esofagea.

Vista la febbricola, l�impossibilit� ad alimentarsi, l�astenia ingravescente veniva applicato catetere venoso centrale, avviata terapia antibiotica con ciprofloxacina, antiacida endovena e nutrizione parenterale totale. Ali veniva quindi trasferito presso un centro di terzo livello dove � stato eseguita:

• Manometria esofagea ad alta risoluzione: dismotilit� esofagea compatibile con acalasia pattern¹.

• Radiografia del tubo digerente prime vie: stenosi serrata dello sfintere esofageo inferiore e dilatazione dell�esofago a monte del diametro massimo di 6 cm, esteso cranio-caudalmente per circa 15 cm. Passaggio filiforme del mdc attraverso il cardias.

Ali � stato sottoposto ad intervento di miotomia extramucosa secondo Heller e plastica antireflusso secondo Dor per via laparascopica.

L�acalasia esofagea � una rara patologia del tratto intestinale caratterizza da un�alterazione motoria della muscolatura liscia dell�esofago che genera un aumentato tono dello sfintere esofageo inferiore, da un suo improprio rilasciamento e dalla sostituzione della normale attivit� peristaltica del corpo esofageo con contrazioni anomale. Vengono distinti due tipi di acalasia: classica in cui sono presenti contrazioni simultanee a bassa ampiezza e vigorosa in cui le contrazioni sono simultanee, di ampiezza� elevata, ripetitive e simili a quelle osservate nello spasmo esofageo diffuso.

L�incidenza dell�acalasia in et� pediatrica � pari a 0,1/100.000/bambini/anno.

L�acalasia idiopatica � il risultato di un�anomala innervazione della porzione di muscolatura liscia del corpo esofageo e dello SEI secondaria alla degenerazione dei neuroni inibitori mioenterici. L�eziologia non � nota: sono discussi fattori genetici, autoimmuni e infettivi.

Dal punto di vista anatomo-patologico � caratterizzata da una flogosi mioenterica con fibrosi delle fibre nervose e marcata riduzione dei gangli.

L�acalasia pu� essere secondaria a: linfoma, carcinoma infiltrante, malattia di Chagas, pseudostruzione intestinale, radiazioni, tossine e farmaci.

Le principali manifestazioni cliniche sono la disfagia (sia per i liquidi che per i solidi), il dolore toracico, il rigurgito e l�aspirazione di materiale alimentare nelle vie respiratorie, sintomi di reflusso gastro-esofageo, calo ponderale, anoressia e astenia.

La diagnosi viene confermata dai seguenti esami strumentali:

• la radiografia delle prime vie digerenti con pasto baritato che mostra una dilatazione dell�esofago, di aspetto sigmoide con perdita della normale attivit� peristaltica nei due terzi inferiori. L�estremo terminale del viscere presenta un restringimento �a coda di topo�.

• la gastroduodenoscopia mostra un esofago dilatato, privo di contrazioni e permette di escludere altre cause di acalasia secondaria.

• la manometria esofagea mette in evidenza una pressione basale normale o elevata dello SEI e un suo rilasciamento postdeglutitivo assente o di grado,durata ed entit� ridotti. A livello del corpo esofageo sono presenti onde peristaltiche di ampiezza elevata e, in risposta alla deglutizione, contrazioni simultanee che sostituiscono la normale peristalsi primaria.

La terapia medica consiste nella somministrazione di nitrati, calcio-antagonisti, sildenafil e iniezioni di tossina botulinica nel SEI; � possibile anche una terapia con dilatazione meccanica tramite palloncino del SEI, ma sembra essere gravata da un�alta percentuale (50%) di fallimento.

Attualmente la terapia pi� efficace � quella chirurgica che consiste nella miotomia extramucosa secondo Heller associata o meno a plastica antireflusso.�

Commento

A una prima valutazione la presenza di disfagia, tosse persistente e produttiva, calo ponderale, il quadro spirometrico di ostruzione espiratoria e anche inspiratoria non reversibile ci facevano pensare a un�ostruzione intratoracica: un linfoma? Una tubercolosi polmonare? Deponevano contro la storia di dolore addominale, la negativit� della radiografia toracica e la normalit� degli esami. Non capivamo perch� Ali presentasse una spirometria da ostruzione ma senza segni radiologici di ostruzione e perch� avesse tutti quei linfonodi reattivi (anche sopraclaveari, quelli che non si vedono mai!). Ma a una pi� attenta valutazione, quest�ultimi sono apparsi tutti elementi confondenti. Valorizzando l�anamnesi, infatti, i sintomi di esordio di Ali erano stati prevalentemente a carico del tratto gastroenterico e solo successivamente era subentrato il problema respiratorio; e questo � ci� che ci ha indotto a eseguire in primis l�endoscopia gastroesofagea. La diagnosi di acalasia - che, vista la rarit� della patologia in et� pediatrica, non � certo la prima malattia alla quale abbiamo pensato - ci ha consentito di mettere a fuoco tutti i sintomi e i segni clinici riscontrati in Ali; per noi � stato illuminante, perch� a un tratto tutto � diventato chiaro e tutto cos� semplice� Come non pensarci prima? Pertanto � diventato per noi un caso indimenticabile.

e Veronica?

Storia simile a quella di Ali � quella di Veronica, una piccola di 8 mesi che giunge alla nostra attenzione per arresto della crescita ponderale e deflessione della curva di crescita staturale e della circonferenza cranica. Ha una storia di ricovero in TIN alla nascita per sospetta inalazione di liquido amniotico con crisi di apnea in sala parto e opacizzazione pressoch� totale del polmone di sinistra che si schiarisce in pochissimi giorni, con un Rx torace nella norma ad un mese di vita.

A un mese e mezzo di vita Veronica � una bella bimba che fa impazzire i neogenitori: piange di continuo soprattutto ai pasti, i pasti sono piccoli e frequenti, si interrompe durante il pasto e piange, ha numerosi rigurgiti, presenta ruminazione ed eruttazione, ha un atteggiamento in opistotono. Il suo pediatra, pensando a un reflusso gastroesofageo, decide di avviare terapia con ranitidina che sembra migliorare la situazione.

Dopo l�avvio della terapia i genitori sembrano sereni, la bimba non � un colosso ma la crescita ponderale si stabilizza sul 3� percentile e cresce regolarmente su questo percentile, tanto che a 6 mesi circa di vita il pediatra prova a sospendere la ranitidina: ora che iniziano le pappe dovrebbe andare meglio. Invece iniziano le pappe e Veronica va peggio. Vomita quasi a ogni pasto, presenta tosse notturna con gorgoglio, � diventata inappetente e debole e si ammala per niente. A questo punto il peso si arresta ai 5,8 kg, si nota una deflessione della curva di crescita anche per lunghezza e circonferenza cranica. � chiaro che c�� qualcosa che non va e la piccola viene ricoverata.

Alla visita Veronica � una bella bimba rossa di capelli, ha un colorito pallido, ci sembra. Ha un aspetto distrofico. Obiettivamente si apprezza solo una polipnea con saturazione periferica di 96% in aa, ha una piccola impurit� sistolica da PFO.

Avvalorando la storia perinatale il primo pensiero � che si possa trattare di un problema gastrico/esofageo ma vengono escluse anche cause infettive, metaboliche, di malassorbimento e neoplastiche. Deve esser fatta la gastroscopia, ma prima la bambina di ammala, poi i genitori rifiutano e il tempo passa e Veronica non cresce. Alla fine i genitori accettano di sottoporre la piccola all�esame. Diagnosi di stenosi esofagea congenita. La piccola viene sottoposta ad intervento chirurgico correttivo e finalmente riesce a mangiare!

Commento

Anche in questo caso di problema esofageo, il sintomo d�esordio era stato di tipo gastrico e solo in un secondo momento � subentrato il sintomo respiratorio. Era stata fuorviante l�apparente risposta alla terapia con ranitidina il che aveva indotto il curante a confermare il sospetto di una malattia comune per sintomi altrettanto comuni. Ma esistono anche malattie rare che si dimenticano� insomma un caso davvero indimenticabile.

Bibliografia di riferimento

• Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia. A systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009;249:45-57.

• Hussain SZ, Thomas R, Tolia V. A review of achalasia in 33 children. Dig Dis Sci 2002;47:2538-43.

• Lee CW, Kays DW, Chen MK, Islam S. Outcomes of treatment of chilhood achalasia. J Ped Surg 2010;45:1173-77.

• Marlais M, Fishman JR, Fell JM, Haddad MJ, Rawat DJ. UK incidence of achalasia: an 11-year national epidemiological study. Arch Dis Child 2011;96:192-4.