Z. ha 3 anni e giunge da noi per cefalea intensa. Undici giorni prima c�era stato un trauma cranico occipitale per caduta accidentale mentre era in piedi sul tavolo di casa (circa 1 metro e mezzo di altezza). Il bambino aveva pianto subito, non aveva perso conoscenza n� erano visibili tumefazioni della volta cranica. A circa 48 ore dall�evento per comparsa di cefalea frontale, soprattutto durante l�attivit� fisica, responsiva ai FANS e in assenza di risvegli notturni, il bambino era stato valutato in pronto soccorso da dove era stato dimesso in assenza di evidenti segni neuropatologici. Da noi, Z. si presentava vigile e reattivo, collaborante, l�esame neurologico era negativo e l�obiettivit� distrettuale regolare. Alla luce della storia clinica si riteneva opportuno trattenere il bambino in osservazione e si programmava FOO. In quel contesto, ci sembrava si dovessero anzitutto escludere eventuali lesioni espansive intracraniche (seconda causa di tumori in et� pediatrica), considerando che dal trauma cranico era passato troppo tempo per sospettare, ragionevolmente, una complicanza post-traumatica. Non c�erano altri aspetti anamnestici di rilievo a eccezione della madre che soffriva di cefalea.
Durante la notte il piccolo si sveglia lamentando cefalea e al mattino presenta 3 episodi di vomito a digiuno. Esegue, pertanto, una TC urgente senza mezzo di contrasto che appare sostanzialmente normale, se non per la presenza di una cisti sub aracnoidea temporale sinistra e di una megacisterna magna. Alla luce di questo, della negativit� del FOO e del fatto che durante l�osservazione con terapia analgesica per os � stato bene, il bambino viene dimesso, non essendo emerso altro, a parte la cefalea, con l�indicazione ad una rivalutazione neurologica in caso di ricomparsa del sintomo.
Z. torna a distanza di un mese, poich� dalla dimissione la sintomatologia cefalalgica non solo non � regredita ma � comparsa anche di notte e da alcuni giorni si associa a diplopia. Le condizioni generali si mantengono buone, l�obiettivit� cardiorespiratoria � regolare e l�addome � trattabile. Non emotimpano. Pupille isocoriche, isocicliche normoreagenti alla luce, MOE integra; non deficit di forza, non turbe dell�equilibrio. Si ricovera e si eseguono nuova visita oculistica che mostra la presenza di papilledema ed una RMN encefalo che segnala, a sinistra, una raccolta liquida temporo-parieto-occipitale delle spessore di 9 mm e controlateralmente di 3,5 mm, ascrivibile a liquor e riferibile ad igroma subdurale. Il parenchima cerebrale di sinistra appare modicamente compresso con lieve shift controlaterale della linea mediana. Si conferma la cisti liquorale temporale sinistra e la megacisterna magna. Il bambino � stato indirizzato d�urgenza presso il centro di Neurochirurgia Pediatrica di Bologna, dove � stato sottoposto ad intervento di derivazione intraventricolare. A distanza di 6 mesi, il bambino sta bene e ad una RMN di controllo la cisti non � pi� visualizzabile.
Qualche informazione in pi�
Le cisti aracnoidee sono raccolte di fluido cerebrospinale tra due strati dell�aracnoide e rappresentano circa l�1% delle lesioni cerebrali occupanti spazio. La diagnosi � per lo pi� casuale, rimanendo spesso asintomatiche. Cefalea, crisi convulsive, idrocefalo si possono avere quando le cisti si complicano con emorragia intracistica, espansione acuta della cisti, igroma subdurale. L�associazione di cisti aracnoidea e igroma subdurale � molto rara con solo poche decine di casi descritti in letteratura. Un trauma cranico o una manovra di Valsalva possono portare alla rottura traumatica o spontanea della cisti con spandimento del liquido cefalorachidiano nello spazio subdurale. Se la rottura della cisti coinvolge grossi vasi nella sua parete, si pu� avere lo sviluppo di un ematoma subdurale; se invece l�area � poco vascolarizzata si ha minimo spandimento emorragico con formazione di un igroma cistico subdurale. L�accumulo pu� avvenire subito dopo l�evento traumatico o lentamente (per effetto a valvola), come probabilmente � accaduto nel nostro caso. Il trattamento mento � quasi sempre chirurgico, per le complicanze legate all�aumento della pressione intracranica.
Perch� questo caso � indimenticabile?
Gli igromi subdurali possono complicare un trauma cranico anche banale. Nel nostro caso, effettivamente, il bambino aveva presentato cefalea a 48 ore da un trauma che proprio banalissimo non era stato (considerando la dinamica). Tuttavia, alla prima valutazione clinica non erano stati rilevati altri segni d�allarme, cosi come la TC che, eseguita 2 settimane dopo, era negativa. Una cefalea sproporzionata rispetto all�entit� del trauma deve farci considerare anche la possibilit� della rottura di una cisti aracnoidea fino ad allora asintomatica e non conosciuta.