Il primo ricovero di Gabriele avvenne il 4-2-2000, quando il bambino aveva 6 mesi, per rigurgiti e vomiti riferiti dalla madre dopo l�assunzione di crema di riso. In anamnesi risult� l�assunzione di un normale latte formulato in aggiunta al latte materno per un mese; quindi il bimbo aveva ricevuto latte HA per un altro mese, scelta legata alla presenza riferita di vomiti, rigurgiti e pianto doloroso. Il piccolo era passato quindi, all�inizio del terzo mese, a un latte di soia con beneficio ed era stata posta diagnosi di reflusso gastroesofageo secondario a intolleranza alle proteine del latte vaccino.
Lo svezzamento era avvenuto al quinto mese con frutta grattugiata (pera).
Nel corso del ricovero Gabriele venne sottoposto a esami di routine e anche a visita cardiologica e RAST che non evidenziarono elementi di interesse. Il dosaggio delle IgE totali risult� pari a 1 e il lactotest IgG diede esito nella norma.
La diagnosi di dimissione fu IPLV, RGE e allergia alla crema di riso. Si sugger� terapia con cisapride.
Il secondo ricovero risale al 14 ottobre 2002 per trauma cranico occipitale.
Nel corso del ricovero, visto che il bambino seguiva una dieta speciale e, soprattutto, senza latte, uova, frumento (queste due ultime privazioni su base puramente cautelativa) vennero eseguiti anche prick test per inalanti, alimenti, lattice ma risultarono tutti negativi. Cos� come gli anticorpi anti-Helicobacter pilori e i rast (a eccezione di una debole positivit� per l�acaro della farina).
Nel dicembre 2003 avvenne la separazione dei genitori (con forti attriti circa le privazioni alimentari del figlio della cui utilit� il padre non era convinto) e iniziarono i contenziosi per la custodia di Gabriele.
Pare che il terzo ricovero di Gabriele (4 agosto 2004 in regime di day hospital - DH) fosse stato richiesto dal padre che non era persuaso del quadro poliallergico alimentare paventato dalla madre che lo aveva ormai privato di numerosi alimenti. Infatti a 15 mesi si sarebbe verificata un�allergia alla soia (non vengono chiarite le modalit� di presentazione) e da allora Gabriele seguiva dieta speciale con latte idrolisato hypolac e pasta aproteica. Anticorpi per la celiachia, rast e pricks risultarono negativi salvo che per una leggera positivit� ai fiori dell�olivo.
Nel quarto ricovero (10-09-2004) venne eseguito il challenge per il glutine: non si evidenziarono sintomi. Risultarono negativi i RAST per latte, uovo, acari, piante nonch� i markers per celiachia. Si liberalizz� cos�, la dieta per il glutine.
Nel quinto ricovero (2-1-2005) effettuato a seguito di crisi di pallore e difficolt� respiratorie riferite esclusivamente dalla madre e mai verificate da un sanitario, si pens� di testare l�allergia al latte con un challenge ma il bimbo si rifiut� categoricamente di assumerlo.
Il sesto ricovero (8-1-2005) contempl� il challenge del latte e la liberalizzazione dietetica per questo alimento per l�assenza di reazioni (anche se la madre rifer� comunque ai sanitari una crisi di sudorazione).
Il settimo ricovero avvenne per anoressia (riferita dalla madre e comparsa, secondo questa prospettazione contestata dal padre, da due mesi) aggravatasi nell�ultima settimana con vomito (28-5-2005). Gli esami risultarono nella norma come sempre (in particolare i marker della celiachia, oltre che il prick al latte che, per�, ha scarsa attendibilit� in quanto Gabriele assumeva cronicamente Tinset) e non si trov� nessuna giustificazione organica ai disturbi segnalati. In cartella si inizi� a parlare di �pregressa poliallergia� e venne effettuata un�osservazione psicologica che rileva un�iperprotettivit� materna (anticamera alla Iper-cura).
L�ottavo ricovero (4-6-2005) in DH per poliallergia alimentare e iporessia. Si programmarono dei colloqui psicologici dato che ormai si iniziava a dubitare fortemente di un�origine organica dei disturbi. Le misure di peso e altezza erano, come sempre, nei range di normalit�. Il bambino, teniamolo presente, non aveva ancora sei anni ed era gi� all�ottavo ricovero.
Il nono ricovero � del 7 agosto 2005 per enterite da rotavirus.
Decimo ricovero dal 27 settembre al 5 ottobre 2005 in cui, dopo anni di accertamenti e di prescrizioni terapeutiche, si inizi� a parlare chiaramente di malattia psicosomatica.
In data 7 settembre 2007 e fino al 21 undicesimo ricovero per polmonite destra.
Al momento del ricovero, non potendosi pi� dire Gabriele allergico a latte e frumento, la madre rifer� allergia all�aspirina, al cefaclor, allo zitromax, alle fragole, alla pesca, alla soia, all�anguria, all�uovo e al pomodoro. Cui dobbiamo aggiungere l�allergia dichiarata in altri ricoveri al sobrerolo.
Gli esami per malassorbimento e celiachia risultarono ancora negativi.
Per artralgie (in assenza di segni obiettivi di flogosi) vennero eseguiti esami relativi al profilo autoanticorpale. Risultarono tutti negativi (specie gli anticorpi anti citrullina, gli ANA, ENA, ASCA, ANCA) e ci fu una positivit� solo per gli ASMA (anti muscolo liscio) ma sappiamo che una positivit� a basso titolo (e qui non venne specificato il titolo) pu� esser presente in molti soggetti sani.
Non vi era malattia da immunocomplessi (complementemia nella norma), le IgE risultarono sotto i 100 (53.6 e 38.7).
In data 1 ottobre 2007, a 8 anni, dodicesimo ricovero per sospetta artrite reumatoide. La visita oculistica escluse l�iridociclite, gli esami ematochimici risultarono regolari con indici infiammatori nella norma. L�artrite reumatoide � per definizione una patologia infiammatoria: come poteva essere sospettata se gli indici infiammatori non erano minimamente alterati?
Un�ecografia addominale risult� nell�assoluta normalit� tranne un ispessimento di 5 mm dell�ultima ansa ileale.
Cos� in data 8-10-2007 arriv� il tredicesimo ricovero (questa volta non pi� per sospetta artrite reumatoide ma per sospetta malattia di Crohn (perch� l�eco dell�ultima ansa ileale in data 1 ottobre aveva dato immagine ispessita). Al momento dell�accettazione Gabriele risult� non mangiare LATTE (MALGRADO LO SCATENAMENTO AVESSE A SUO TEMPO DATO ESITO NEGATIVO), FORMAGGI, PESCE, UOVO, POMODORO, FRAGOLA, PESCA. Risultavano disturbi d�ansia dai sei anni d�et�.
Gli esami ematochimici esclusero movimenti degli indici infiammatori. La VES assolutamente normale. La radiografia del torace risult� pure normale. L�esofagogastroduodenoscopia fu nella norma. La biopsia del bulbo duodeno-digiunale evidenzi� solo flogosi cronica aspecifica.
La colonscopia evidenzi� invece quadro di ileite terminale per cui, in attesa dell�esito bioptico, nell�ipotesi di morbo di Crohn si provvide a terapia specifica con asacol.
Il 27-9-2008 arriv� il quattordicesimo ricovero per �artralgie in paziente affetto da polintolleranze alimentari�. Ancora una volta, infatti, non vi fu nessun riscontro oggettivo alle parole della madre e la terapia consigliata fu il classico placebo: il Multicentrum!!
Nel ricovero il povero Gabriele venne sottoposto alla consueta caterva di esami senza note di patologia organica: Rast, anticorpi dell�autoimmunit�, ECG, Rx spalla destra, eco addome, consulenze cardiologica, ortopedica e psicologica.
Quest�ultima � degna di rilievo: afferma infatti che Gabriele attraverso la comunicazione somatiforme esprime un disagio psicoemozionale; rimarca inoltre che la madre si oppone a ulteriori approfondimenti perch� seguita da altri specialisti.
Risulta, dalle parole del padre, che almeno quattro pediatri curanti siano stati cambiati nel tempo perch� non d�accordo con la necessit� di cure del bambino e questo si verifica spesso nei casi in cui un genitore vuole mantenere il controllo assoluto del minore attraverso le sue malattie immaginarie o funzionali o, comunque, prive di substrato organico.
Anche il ciclo vaccinale pare inoltre sia stato interrotto per supposte reazioni avverse segnalate dalla madre (riferito dal padre). Dopo questo ricovero, avvenuto due mesi dopo la revoca della potest� genitoriale al padre (luglio 2008, soprattutto perch� somministrava cibi che il pediatra curante, il quinto, aveva definito pericolosi per il minore), viene riferito che le ospedalizzazioni cessano d�incanto. La diagnosi di dimissione, per�, molto pi� opportunamente fu in questo caso �dolori articolari e addominali sine materia in corso di definizione diagnostica�.
Attualmente il figlio � affidato esclusivamente alla madre; il padre sta lottando per riacquistare la potest� genitoriale sul figlio che non vede da due anni.
POSSIBILE SPIEGAZIONE
Cito testualmente dal manuale di pediatria Schwarz-Tiene: �La patologia da inganno � frequente, e oggi pi� frequente che in passato per il crescente peso simbolico che le malattie hanno nel contesto sociale e per la crescente attenzione prestata alle malattie dei bambini in particolare. L�inganno pu� essere proposto dal bambino (in questo caso pi� frequente le et� pi� tipiche sono ancora una volta quelle dagli 8 ai 14 anni) o dalla famiglia tramite il bambino (sindrome di Munchausen by proxy o per procura).
Nel primo caso sono pi� frequenti febbri, dolori, impotenza funzionale agli arti, lipotimie e vertigini o convulsioni. Nel secondo l�ematuria, la diarrea, il vomito, la scarsa crescita. La patologia da inganno, cos� come la patologia funzionale, ma forse pi� spesso ancora, conduce alla sala operatoria, alla TAC, a ospedalizzazioni anche di mesi, non di rado. Ed � tuttora largamente misconosciuta�.
E ancora: �...il sintomo serve a produrre un vantaggio e il vantaggio � ancora una volta stare a casa, essere accuditi. A volte il sintomo riproduce anamnesticamente una sintomatologia effettivamente prodottasi durante una malattia (NDR: come non pensare a vomito, iporessia, scarsa crescita tipiche dell�intolleranza alle proteine del latte vaccino dei primi mesi di vita e perpetuati dai ricordi materni?). La famiglia pu� proporre il bambino malato per ottenere vantaggi temporali (deposito del bambino) o per rispondere ad esigenze pi� complesse�.
La sindrome di M�nchausen per procura consiste nel danneggiare deliberatamente il corpo di qualcun altro, in genere dei propri figli, per appagare un desiderio inconscio di mettere in atto un dramma personale e rinforzare la relazione con la figura medica che occupa le loro fantasie.
La sindrome di M�nchausen per procura (MSP) rientra nella tipologia di patologie conosciute col nome di patologie della cura, in tal caso si parla di iper-cura. E questo termine pare ben adattarsi, a mio modestissimo parere, al caso di Gabriele (14 ricoveri per lo pi� sine materia e una pletora di accertamenti e visite pubbliche e private).
Meadow la definisce: �Situazione in cui i genitori, o inventando sintomi e segni che i propri figli non hanno, o procurando loro sintomi e disturbi (per esempio somministrando sostanze dannose), li espongono a una serie di accertamenti, esami, interventi che finiscono per danneggiarli o addirittura ucciderli�.
Nel Regno Unito l�incidenza dei casi in bambini sotto l�anno di vita � circa di 2,8 su 100.000 all�anno e si calcola un tasso di mortalit� tra il 9% e il 22% dei casi (Rosemberg, 1987; Sheppard, 2001). Per quanto ci siano molte relazioni di casi di MSP non esistono dei dati di prevalenza basati sulla popolazione. La dottoressa Donna Rosemberg dell�Health Sciences Center dell�Universit� del Colorado indica quattro principali caratteristiche della MSP su cui penso che bisogni riflettere senza preconcetti alla luce della storia clinica di Gabriele:

1. la malattia del bambino viene simulata e/o provocata da un genitore o da chi ne fa le veci;
2. il bambino viene ripetutamente sottoposto a esami e trattamenti medici;
3. il responsabile dei maltrattamenti nega di sapere la causa della malattia del bambino;
4. la sintomatologia acuta si riduce quando il bambino viene allontanato dal responsabile (o � sotto osservazione diretta sanitaria).

Judith Libow e Herbert Schreirer del Children�s Hospital Medical Centre di Oakland hanno classificato la MSP secondo le tipologie dei genitori. Ne distinguono 3.

1. Cercatori di aiuto. Sono casi solo apparentemente simili a quelli della MSP. Normalmente si ha un unico episodio di malattia immaginaria piuttosto che una lunga serie di esperienze mediche. Posta di fronte all�evidenza, la madre reagisce con sollievo, � disposta a collaborare e non tradisce alcun segno di ostilit� o rifiuto. L�inganno le consente di cercare le cure mediche per s�, legittimando attraverso il figlio �malato� il bisogno di aiuto psicologico;
2. Responsabili attivi. Sono i casi da manuale della MSP, in cui un genitore direttamente e attivamente provoca i sintomi nel bambino tramite soffocamento, iniezioni o avvelenamento. Quello che stupisce � che queste madri sono straordinariamente cooperative e grate verso i medici, tanto da sembrare le madri ideali;
3. Medico-dipendenti. In questi casi di MSP l�inganno si limita ad un falso resoconto dei precedenti clinici del bambino. Non c�� alcun intervento diretto sulla sintomatologia. Naturalmente, a causa di questi falsi sintomi, il bambino subisce molti esami inutili e dolorosi. Le madri sono convinte che i figli siano realmente malati e si risentono se medici e personale ospedaliero non confermano le loro convinzioni. I bambini di questo gruppo sono in genere pi� grandi. Le madri sono tendenzialmente pi� ostili, paranoiche ed esigenti verso i medici da cui sono �dipendenti�.

Solitamente la madre MSP � una donna abbastanza colta, in grado di esprimersi con propriet�. Talvolta ha una preparazione medica di qualche tipo. Pu� aver frequentato un corso di laurea in infermieristica o in medicina, senza necessariamente laurearsi o conseguire in titolo. Spesso segue con attenzione le serie televisive di ambientazione ospedaliera o medica, compra riviste che trattino dell�argomento e legge dizionari medici. Quando il figlio viene ricoverato si dimostra un�ottima interlocutrice per il personale sanitario, ascolta con attenzione e si dimostra collaborativa. � per questo che una diagnosi di MSP viene solitamente accolta con sorpresa dagli operatori, che la consideravano una madre affettuosa e amorevole. Gli aspetti patologici di una madre MSP sono da considerarsi le reazioni paranoidi, la convinzione maniacale che il figlio sia malato e la personalit� sociopatica. Appare infatti evidente che queste donne adottano uno stile affascinante e subdolo per sfruttare gli altri violando le norme sociali e morali, senza senso di colpa o rimorso alcuno. Sono frequentemente affette da un disturbo di personalit� pi� o meno marcato (istrionico, borderline, passivo-aggressivo, paranoide, narcisistico.
Il ruolo del padre � misterioso e incerto. Il pi� delle volte � assente dalla vita familiare o resta lontano da casa per la maggior parte del tempo. Questo, naturalmente aiuta la madre nel fabbricare i sintomi senza che nessuno se ne accorga. Il fatto curioso, tuttavia, � che quando la donna viene scoperta e messa di fronte agli abusi perpetrati non di rado il marito la sostiene e pu� persino rendersi complice dei suoi inganni, facilitando tacitamente il suo comportamento (NDR: questo non � evidentemente il caso del pap� di Gabriele). Alla luce della storia clinica di Gabriele che non si esaurisce, ricordiamolo, con questi 14 ricoveri in nove anni ma contempla pure una pletora di consulenze e accertamenti extraospedalieri, penso che non si possa escludere aprioristicamente il quadro di una patologia da inganno. In ogni caso la mia opinione (condivisa dai colleghi cui ho presentato il caso) � che un bambino sostanzialmente sano che viene ospedalizzato cos� tante volte (troppo spesso su basi non organiche) sia comunque un bambino abusato.
Non sta a me, sia chiaro, stabilire le responsabilit� (forse qui pi� che mai vale la regola evangelica del �chi � senza peccato scagli la prima pietra�) e le motivazioni.