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Newsletter pediatrica - La sorveglianza della letteratura per il pediatra

Associazione Culturale Pediatri (ACP), Servizio di Epidemiologia, Direzione Scientifica del IRCSS �Burlo Garofolo�, Centro per la Salute del Bambino (CSB)

Newsletter Pediatrica 2010; n�28 (Volume 7): pag. 1-13

Criteri per identificare in Pronto Soccorso i bambini a rischio molto basso di lesioni cerebrali importanti dopo trauma cranico

Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160�70.

Obiettivo

Studio di coorte prospettico il cui obiettivo era di derivare e validare criteri clinici per l�identificazione di bambini a rischio molto basso di lesioni cerebrali importanti dopo trauma cranico (TC) per i quali la TAC pu� essere risparmiata.

Metodo

Risultati principali

Lesioni cerebrali clinicamente rilevanti si sono verificate nello 0,9% della popolazione iniziale e lo 0,1% � stato sottoposto a intervento di neurochirurgia. Il 35,3% � stato sottoposto a TAC. Nella popolazione di validazione con meno di 2 anni, l�assenza di 6 fattori (alterazione dello stato mentale, ematoma del cuoio capelluto non-frontale, perdita di coscienza per pi� di 5 secondi, meccanismo traumatico severo, frattura del cranio palpabile, comportamento anomalo a detta dei genitori) rispetto alla presenza di almeno uno di questi aveva un valore predittivo negativo per lesioni cerebrali clinicamente rilevanti di 100% e a una sensibilit� di 100%. Nella popolazione di validazione tra 2-18 anni, l�assenza di 6 fattori predittivi (alterazione dello stato mentale, qualsiasi perdita di coscienza, vomito, meccanismo traumatico severo, segni clinici di frattura della base del cranio, mal di testa severo) aveva un valore predittivo negativo di 99,95% e a una sensibilit� di 96,8%.

Conclusioni

L�assenza dei criteri descritti consente di identificare i bambini con basso rischio di lesioni cerebrali clinicamente rilevanti per i quali la TAC pu� essere risparmiata.

Altri studi sull�argomento

Una revisione sistematica della letteratura (aggiornata a giugno 2002) ha incluso 16 studi di coorte o caso-controllo annidati in coorte relativi a bambini con trauma cranico, che riportavano informazioni su radiografia cranica, segni e sintomi clinici, TAC. Alla metanalisi, realizzata per i singoli segni clinici, � stata trovata una associazione statisticamente significativa tra emorragia intracranica e presenza di: frattura del cranio; segni neurologici focali; perdita di coscienza; Glasgow Coma Scale <15. La presenza di convulsioni presentava significativit� al limite (ma c�era forte eterogeneit� tra gli studi primari); mal di testa e vomito presi come singoli fattori non sono invece risultati predittivi di emorragia intracranica.

Una revisione sistematica della letteratura (aggiornata a dicembre 2008) ha identificato 8 algoritmi clinici predittivi per individuare i bambini tra 0 e 18 anni con trauma cranico da sottoporre a TAC. Gli algoritmi identificati variavano considerevolmente per popolazioni su cui sono stati studiati, esiti considerati, qualit� metodologica e performance diagnostica. Per traumi minori e per i bambini pi� piccoli non sono stati identificati algoritmi diagnostici di qualit� e performance accettabili. Due dei lavori inclusi nella revisione sono stati recensiti nelle newsletter 13 (Oman 2006, vedi abstract) e 17 (Dunning 2006, vedi abstract).

Referenze

Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child 2004;89:653-659.

Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, et al. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics 2009;124:e145-54.

Che cosa aggiunge questo studio

Deriva e valida su due diverse popolazioni e con un numero consistente di soggetti i criteri clinici utili a guidare il processo decisionale per la realizzazione di TAC nei bambini con trauma cranico, stratificando i bambini per et� (vedi sotto la flow chart). Lo studio esclude i traumi banali, per cui la TAC sarebbe chiaramente non necessaria, e i traumi moderati-severi, per cui la TAC sarebbe chiaramente necessaria; inoltre include tutti i soggetti eleggibili e non solo quelli sottoposti a TAC, definendo come esito primario il trauma cranico clinicamente rilevante.

Commento

Validit� interna

Disegno dello studio: � uno studio di coorte prospettico condotto su un�ampia popolazione. I criteri di inclusione ed esclusione sono ben definiti.

Esiti: sono ben definiti. Tra i criteri che definiscono le lesioni cerebrali clinicamente rilevanti, l�ospedalizzazione per pi� di 2 notti non pu� essere ritenuto un fattore, per oggettivit�, paragonabile agli altri (neurochirurgia, necessit� di intubazione e morte).

Trasferibilit�

Popolazione studiata: Lo studio � stato realizzato in Pronto Soccorso del Nord America. Non sembrano esserci particolari ragioni per ipotizzare che i risultati non siano applicabili alla realt� italiana.

Tipo di intervento: lo studio identifica e dimostra l�applicabilit� di criteri per individuare i bambini a basso rischio di lesioni cerebrali clinicamente rilevanti. Tali criteri non sembrano troppo diversi da quelli identificati in altri studi o da quelli adottati nella pratica clinica italiana per decidere sulla realizzazione o meno della TAC nei bambini con trauma cranico. Una novit� rilevante � la differenziazione dei criteri in base all�et�.

Un editoriale che accompagna il lavoro sottolinea 2 aspetti importanti: 1) la sensibilit� dei criteri identificati � molto alta (100% per et� >2 anni e 97% per et� <2 anni) ma non perfetta, specie se si valuta il limite inferiore dell�intervallo di confidenza (85% e 89% rispettivamente); 2) se rigidamente tradotti nella pratica clinica, gli algoritmi sviluppati potrebbero portare a un aumento del numero di TAC. Viene quindi sottolineato come gli algoritmi diagnostici siano strumenti utili ad aiutare la decisione clinica e non a sostituirla.

Si riportano di seguito: 1) l�algoritmo diagnostico per et� proposto dagli autori dello studio di Lancet recensito e 2) i criteri per una immediata richiesta di TAC in bambini con meno di 16 anni definiti dalla linea guida del NICE �Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults�, 2007 (vedi testo completo).

Il cosleeping in ambiente a rischio: ruolo nella SIDS

Blair PS, Sidebotham P, Evason-Coombe C, et al. Hazardous cosleeping environments and risk factors amenable to change: case-control study of SIDS in south west England. BMJ 2009;13:339.

Obiettivo

Studio caso-controllo di popolazione, per indagare i fattori di rischio associati a SIDS dalla nascita a 2 anni, l�aderenza alle raccomandazioni recenti, l�emergenza di nuovi fattori di rischio e le specifiche circostanze in cui la SIDS si � verificata durante il cosleeping (condivisione dello stesso letto o divano con un adulto o bambino).

Metodo

Risultati principali

L�et� media di morte per SIDS � risultata di 66 giorni. Tale media si � abbassata di oltre 3 settimane rispetto a uno studio condotto nella stessa regione 10 anni prima. Il 54% dei bambini deceduti per SIDS era in una situazione di cosleeping rispetto al 20% di entrambi i gruppi controllo. Gran parte di questa differenza pu� essere spiegata dall�interazione significativa tra cosleeping e recente uso di alcool o droga da parte dei genitori (31% vs 3% nei controlli random) e dalla maggior percentuale dei bambini con SIDS che avevano dormito con l�adulto su un divano (17% vs 1%). Un quinto dei bambini morti per SIDS avevano dormito con un cuscino (21% vs 3%), un quarto era avvolto in fasce (24% vs 6%); le madri dei bambini con SIDS avevano fumato in gravidanza in misura maggiore rispetto ai controlli (60% vs 14%); un quarto dei bambini con SIDS era pretermine (26% vs 5%), o malato prima dell�ultimo sonno (28% vs 6%). Tutte queste differenze sono risultate statisticamente significative all�analisi multivariata indipendentemente da quale fosse il gruppo di controllo utilizzato per il confronto (random o ad alto rischio). L�importanza della copertura della testa, dell�esposizione postnatale al fumo, dell�uso del ciuccio, e della posizione sul fianco nel sonno risulta ridotta in questo studio. Una proporzione significativa di bambini con SIDS � stata ancora trovata in posizione prona (29% vs 10%).

Conclusioni

Molti bambini deceduti per SIDS avevano condiviso il letto/divano in un contesto a rischio. I maggiori determinanti del rischio, non considerando gli indicatori di deprivazione socioeconomica, sono suscettibili di cambiamento e ne dovrebbero essere fornite specifiche raccomandazioni, in particolare sull�uso di alcool o droghe prima del cosleeping e sulla pratica del cosleeping su un divano.

Altri studi sull�argomento

Le linee guida sulla SIDS elaborate dall�AAP e pubblicate su Pediatrics nel novembre 2005¹ raccomandano di far dormire il bambino nella stessa stanza dei genitori in una culla vicino al loro letto. Viene sconsigliato di condividere lo stesso letto perch� questa situazione determinerebbe un maggior rischio di SIDS. A supporto di questa raccomandazione vengono segnalati alcuni studi caso-controllo in cui � stata riscontrata una associazione statisticamente significativa tra SIDS e cosleeping nei bambini con meno di 8-11 settimane, non solo nelle madri fumatrici ma anche in quelle che non fumatrici. Questo rischio risulta ulteriormente aumentato se il cosleeping � preceduto da assunzione di alcool o avviene in condizioni di particolare stanchezza.

Una review pubblicata su Arch Ped Adolscent Med del Marzo 2007², nella quale sono stati selezionati e valutati 11 studi (molti di essi sono gli stessi segnalati dall�AAP), conclude che esistono evidenze consistenti di associazione tra cosleeping e SIDS in caso di genitori fumatori mentre le evidenze non sono chiare nei non fumatori. Viene riscontrata una associazione positiva tra cosleeping e allattamento materno.

Successivamente alle linee guida dell�AAP sono stati pubblicati sia su Pediatrics^3,4,5 che su Arch Dis Child⁶ alcuni commenti critici rispetto al consiglio generalizzato di evitare il cosleeping, in quanto evidenze convincenti sono riferibili solo a situazioni particolari, con genitori fumatori, dopo assunzione di alcool o droghe, in condizioni di eccessiva stanchezza o di cosleeping sul divano.

Referenze

1. American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245-55.

2. Horsley T, Clifford T, Barrowman N,et al. Benefits and harms associated with the practice of bed sharing. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:237-45.

3. Gessner BD, Porter TJ. Bed sharing with unimpaired parents is not an important risk for sudden infant death syndrome. Pediatrics 2006;117:990-1.

4. Pelayo R, Owens J, Mindell J, et al. Bed sharing with unimpaired parents is not an important risk for sudden infant death syndrome: to the editor. Pediatrics 2006;117:993-4.

5. Baddock SA, Galland BC, Bolton DP, et al. Differences in infant and parent behaviors during routine bed sharing compared with cot sleeping in the home setting. Pediatrics 2006;117:1599-607.

6. Fleming P, Blair P, McKenna J. New knowledge, new insights, and new recommendations. Arch Dis Child 2006;91:799-801.

Che cosa aggiunge questo studio

Lo studio evidenzia come molte delle morti avvenute durante il cosleeping avvengano in ambienti potenzialmente pericolosi (situazione di cosleeping su divano o con adulti che hanno recentemente consumato alcol o droghe). Informare i genitori di evitare tali comportamenti rischiosi potrebbe ulteriormente ridurre la frequenza di SIDS. L�importanza della copertura della testa, dell�esposizione postnatale al fumo, dell�uso del ciuccio, e della posizione sul fianco nel sonno risulta ridotta in questo studio, mentre hanno assunto un ruolo maggiore l�avvolgere il bambino in fasce o l�utilizzo del cuscino.

Commento

Validit� interna

Disegno dello studio: si tratta di uno studio caso-controllo di popolazione condotto in 4 anni. Nell�area indagata 90 casi sono stati identificati come SIDS, il che equivale a un tasso di 0.49 per mille nati vivi. Sono stati analizzati 80 dei 90 (89%) casi. L�importante riduzione del tasso di SIDS e il conseguente piccolo numero dei casi di SIDS studiati limita l�interpretazione della complessa relazione multivariata tra i fattori coinvolti e pu� sottostimare il significato di alcuni di essi.

Esiti: la SIDS � stata adeguatamente definita e indagata (casi di morte improvvisa che rimanevano non spiegati al termine dell�investigazione secondo un protocollo completo standard che comprendeva anche l�autopsia).

Trasferibilit�

Popolazione studiata: Sono stati studiati bambini deceduti per SIDS sino a 2 anni di et�. L�estensione del range di et� oltre il cut-off dei 12 mesi si � basata sul fatto che i rari casi di morte improvvisa nel secondo anno presentano caratteristiche simili a quelli che avvengono nel primo.

Tipo di intervento: in Italia le campagne di prevenzione della SIDS (ad esempio quella realizzata nell�ambito del progetto 6+1) prevedevano fino a pochi anni fa la diffusione di 3 messaggi principali: posizione supina durante il sonno, adeguatezza dell��ambiente� in cui il bambino dorme (temperatura, eccesso di vestiti e coperte) e astensione dal fumo di sigaretta da parte dei genitori. I messaggi sono stati ampliati successivamente tenendo conto delle recenti evidenze della letteratura in modo da garantire l�adeguata informazione ai genitori su nuove specifiche situazioni di rischio. Ad esempio, si riportano di seguito le raccomandazioni formulate nell�ambito della campagna Genitori pi� (vedi il sito web) che includono sia una raccomandazione sull�ambiente pi� sicuro per il sonno del bambino, sia una sulla condivisione del letto.

Vai all�editoriale:

Gangemi M, Ronfani L, Zanetto F. Il punto sulla Newsletter pediatrica. La sorveglianza della letteratura per il pediatra. Medico e Bambino 2010;29:7-9