Allattamento al seno e rischio di manifestazioni allergiche
UO di Pediatria Ospedale San Giacomo, Castelfranco Veneto (Treviso)
Indirizzo per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
L'articolo: Effect of prolonged and exclusive breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. Kramer MS, et al. BMJ 2007;335:815;doi:10.1136/bmj.39304.464016.AE.
Domanda: l'allattamento materno al seno esclusivo e prolungato � in grado di ridurre il rischio di asma e di altre manifestazioni allergiche all'et� di 6 anni e mezzo?
Disegno: studio (cluster) randomizzato.
Occultamento della lista: riferito eseguito.
Cecit�: in aperto.
Follow-up: 6 anni e mezzo.
Setting: le maternit� di 31 ospedali della Bielorussia e i loro policlinici affiliati (questo Paese � stato scelto perch� come molti altri paesi dell'Est europeo negli anni '90 non promuoveva in maniera �aggressiva� l'allattamento al seno come forma preferita di alimentazione del bambino dei primi mesi di vita).
Partecipanti: 17.046 coppie madre-bambino (neonati a termine, in buona salute, ≥ 2,5 kg).
Intervento: i partecipanti, reclutati durante la loro permanenza post-partum in ospedale, sono entrati a far parte di una coorte sperimentale, che riceveva un pacchetto educazionale di promozione all'allattamento materno (PROBIT), in cui il personale medico era stato istruito a insegnare le tecniche migliori di allattamento e a incoraggiare le madri a un lungo e per quanto possibile esclusivo allattamento al seno, e una coorte di controllo che seguiva le pratiche tradizionali.
Esiti: sintomi e diagnosi di asma e di allergie accertati mediante il questionario ISAAC, positivit� (inteso come un diametro del pomfo ≥ 3 mm o un eritema ≥ 10 mm, calcolato come la media fra il diametro pi� lungo e quello ortogonale) allo SPT (Skin Prick Test) verso 5 comuni allergeni (acaro, gatto, betulla, mix graminacee e alternaria).
Follow-up: l'81,5% della popolazione originariamente arruolata � stata valutata all'et� di 6 anni e mezzo (analisi intention-to-treat).
Principali risultati: come risultato dell'intervento il 72,7% delle madri appartenenti al gruppo sperimentale allattavano al seno a 3 mesi, il 49,8% a 6 mesi, il 36,1% a 9 mesi e il 19,7% a 12 mesi. Delle madri del gruppo tradizionale il 60% allattava a 3 mesi, il 36,1% a 6 mesi, il 24,4% a 9 mesi e l'11,4% a 12 mesi. I ricercatori hanno trovato che il 43,3% delle madri del gruppo sperimentale allattavano in modo esclusivo al seno a 3 mesi contro il 6,4% di quelle del gruppo di controllo (p < 0,001). Entrambi i gruppi presentavano un sostanziale declino nell'allattamento al seno, con appena il 7,9% delle madri nel gruppo sperimentale vs lo 0,6% di quelle del gruppo di controllo che allattavano ancora esclusivamente al seno a 6 mesi.
Il gruppo sperimentale non ha dimostrato alcuna riduzione del rischio di comparsa dei sintomi e di diagnosi di allergia (Tabella 1) o di positivit� allo Skin Prick Test verso i 5 pi� comuni allergeni testati.
Tabella 1. Risultati ISAAC a 6 anni e mezzo. I valori sono percentuali (con gli Intervalli di Confidenza al 95%)
Gruppo sperimentale
(n = 7101)
Gruppo di controllo
(n = 6763)
OR
Almeno
un episodio di wheezing 11% 9.6% 1.1
(da 0.6 a 1.8) Wheezing
negli ultimi 12 mesi 3.4% 2.8% 1.0
(da 0.7 a 1.6) Aver
avuto asma 1.4% 1.0% 1.2
(da 0.7 a 1.9) Aver
avuto almeno un episodio di rinite primaverile 5.4% 3.8% 1.1
(da 0.6 a 1.9) Sintomi
di rinite primaverile da graminacee negli ultimi 12 mesi 3.7% 2.8% 1.0
(da 0.6 a 1.8) Rash
pruriginoso ricorrente 4.9% 3.6% 1.3
(da0.7 a 2.2) Aver
corretto (IC 95%)
1.0%
1.1%
1.0 (da 0.5 a 1.8)
OR = Odds Ratio
Discussione: i risultati di questo ampio trial cluster randomizzato hanno indicato come un intervento sperimentale atto a promuovere l'allattamento al seno non sia in grado di ridurre il rischio di asma, di rinite allergica da graminacee o di eczema all'et� di 6 anni e mezzo, nonostante sia risultato efficace nell'aumentare in modo considerevole la percentuale di madri che allattavano al seno in modo esclusivo e la sua durata. E non � neppure riuscito a ridurre la prevalenza di positivit� agli SPT (la sensibilizzazione) verso i pi� comuni allergeni respiratori. La forza di questo trial sta nell'essere riuscito ad arruolare oltre 10.000 persone e di aver assegnato il pacchetto educazionale in modo randomizzato. I precedenti studi su questo argomento erano stati tutti di tipo osservazionale: quelli caso-controllo sono per� inclini a subire bias di �ricordo�, che possono diventare sistematici se gli investigatori che accertano la storia precedente di allattamento sono consapevoli di chi siano i casi e chi i controlli; quelli di coorte, d'altra parte, sono soggetti a bias di valutazione degli esiti, quando gli osservatori non sono mascherati riguardo la storia alimentare precedente, problema particolarmente importante per gli outcome come l'eczema atopico, la rinite allergica e l'asma, per i quali non esiste un gold standard per la diagnosi di certezza.
Una potenziale soluzione a questi problemi metodologici � rappresentata dal realizzare un vero e proprio Studio Clinico Randomizzato (SCR); non � possibile per� in questo caso assegnare in modo �casuale� le madri e i loro figli all'allattamento materno vs allattamento formulato, perch� ci� non sarebbe etico. Quello che � ammissibile, e che � stato fatto nello studio di Kramer et al., � di randomizzare la coppia madre-bambino a un intervento che promuova l'allattamento al seno o a cure tradizionali, in modo da creare un gruppo con allattamento materno esclusivo e prolungato e un gruppo di controllo in cui queste caratteristiche sono percentualmente molto meno presenti. Quello che sorprende � la prevalenza veramente bassa di asma e di dermatite atopica trovata con il questionario ISAAC all'et� di 6 anni e mezzo, molto probabilmente sottostimata. E la sensibilizzazione estremamente alta riportata allo SPT a questa et�, ottenuta in 6 centri dello studio (ugualmente distribuita nei due gruppi), che ha indotto gli investigatori a eliminare i loro dati dall'analisi di sensibilit�.