Il montelukast somministrato al momento del ricovero in ospedale per bronchiolite non � efficace nel ridurre la durata della degenza e l�entit� dei sintomi

Daniele Radzik

Pediatra di famiglia, Asolo (Treviso)

Indirizzo per corrispondenza: dradzik@alice.it

Riferimento: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute bronchiolitis.

Amirav I, Luder AS, Kruger N, et al. Pediatrics 2008;122:e1249-55.

Domanda

Nei bambini di et� < 2 anni ricoverati in ospedale per bronchiolite acuta, il montelukast � pi� efficace del placebo nel ridurre la durata della degenza e la gravit� dei sintomi?

Metodi

Disegno: studio randomizzato controllato (SRC) a due gruppi paralleli, con partecipanti scelti a blocchi di 4 e stratificati per et� (> 3 vs < 3 mesi), in base a una tabella di numeri random generata da un randomizzatore online.

Occultamento della lista di randomizzazione: il foglio con lo stato di assegnazione veniva mantenuto celato in buste sigillate.

Cecit�: doppio cieco (gli investigatori, gli infermieri, i genitori dei pazienti). I due prodotti (intervento e placebo) avevano lo stesso aspetto e sapore ed erano contenuti in bustine identiche. Il medico che decideva le dimissioni era all�oscuro di quale gruppo appartenesse il paziente.

Periodo di follow-up: lo studio durava per tutta la durata del ricovero in ospedale (in media 4 giorni e mezzo, max 6 giorni).

Sede: 2 centri universitari in Israele.

Partecipanti: 53 bambini di et� > 4 settimane e > 2 anni (et� media 3,8 � 3,5 mesi, 55% maschi, 11% con storia familiare di asma, 77% positivi per RSV), affetti dal primo episodio di sintomi respiratori della durata < 4 giorni, caratterizzati da una fase prodromica di rinorrea e tosse, seguita da almeno due dei seguenti segni: retrazioni intercostali, tachipnea, broncospasmo o rantoli. Venivano esclusi coloro che avevano gi� avuto un precedente ricovero in ospedale per malattia respiratoria, o che avevano assunto farmaci anti-asmatici prima di questo episodio, o cortisonici in qualsiasi forma durante la malattia attuale, o che soffrivano di una malattia cardiopolmonare, o si presentavano con grave insufficienza respiratoria, che necessitava di respirazione assistita.

Intervento

Alla sera del ricovero in ospedale i bambini ricoverati sono stati randomizzati a ricevere:

1. I gruppo (24 pazienti): montelukast 4 mg in granuli contenuti in una bustina.

2. II gruppo (31 pazienti): placebo, costituito dallo stesso eccipiente del trattamento attivo (mannitolo, idrossipropil cellulosa e magnesio stearato).

La terapia veniva continuata in mono somministrazione serale durante tutti i giorni fino al momento delle dimissioni.

Eventi considerati

L�

6,1

�2,4

4,8

�2,2

NS

Reazioni avverse

Nessuna differenza significativa fra i 2 gruppi.

Conclusioni

Il montelukast somministrato nella fase acuta della bronchiolite non � efficace nel ridurre la durata del ricovero e la gravit� dei sintomi.

Commento

Questo � il primo SCR (Studio Clinico Randomizzato), che valuta l�efficacia del montelukast in granuli nella bronchiolite acuta, somministrato durante il ricovero. Il razionale del suo impiego risiede nel fatto che questo farmaco svolge un�attivit� antagonista nei confronti dei cisteinil leucotrieni, che, rilasciati durante l�infezione da VRS, presentano in questa malattia livelli significativamente elevati^2,3 e sono in grado di determinare ostruzione bronchiale, edema della mucosa, infiltrazione eosinofilica e di aumentare l�iper reattivit� bronchiale⁴. Inoltre, la bronchiolite da VRS � associata ad un profondo sbilanciamento delle concentrazioni di citochine con un deficit della risposta Th1 e un eccesso di quella Th2⁵, situazione che potrebbe contribuire al futuro sviluppo di asma.

Lo studio di Amirav et al.⁶ dimostra che in questa situazione il montelukast non svolge alcun ruolo positivo. L�unica perplessit� sulla validit� di questi risultati risiede nel fatto che gli autori non ci forniscono gli intervalli di confidenza dei risultati trovati, cosa che avrebbe permesso una miglior valutazione della precisione della stima e dell�effettivo potere dello studio di individuare una possibile differenza fra i 2 gruppi di partecipanti.

Bibliografia

1.����� Wang EE, Milner RA, Navas L, Maj H. Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections. Am Rev Respir Dis 1992;145:106-9.

2.����� Volovitz B, Welliver RC, de Castro G, Krystofic DA, Ogra PL. The release of leukotrienes in the respiratory tract during infection with respiratory syncytial virus: role in obstructive airway disease. Pediatr Res 1988;24:504-7.

3.����� Dimova-Yaneva D, Russell D, Main M, Brooker RJ, Helms PJ. Eosinophil activation and cysteinyl leukotriene production in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Clin Exp Allergy 2004;34:555-8.

4.����� Bisgaard H. Leukotriene modifiers in pediatric asthma management. Pediatrics 2001;107:381-90.

5.����� Legg JP, Hussain IR, Warner JA, Johnston SL, Warner JO. Type 1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respire Crit Care Med 2003;168:633-9.

6.����� Amirav I, Luder AS, Kruger N, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute bronchiolitis. Pediatrics 2008;122:e1249-55.