Sindrome della stanchezza cronica (parte prima)

Giorgio Bartolozzi

Membro della Commissione Nazionale Vaccini

Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

Negli ultimi anni sono fortemente aumentate le nostre conoscenze sulla sindrome della stanchezza cronica, soprattutto per quanto riguarda la fisiopatologia, la diagnosi e il trattamento, senza tuttavia raggiungere un'interpretazione univoca.

La comparsa di una recente revisione di tutti questi aspetti mi permette di tornare sull'argomento: Prins JB, van der Meet, Bleijenberg G. Chronic fatigue sindrome. Lancet 2006;367:346-55.

Il nome sindrome della stanchezza cronica (SSC) � il termine, nella letteratura internazionale, generalmente accettato dai clinici per indicare un insieme di sintomi spiacevoli, che i pazienti comunemente riferiscono come stanchezza cronica, neurastenia, sindrome della stanchezza post-virale o sindrome della disfunzione immune.

La malattia � caratterizzata da una stanchezza persistente e non spiegabile, che si accompagna a grave compromissione dell'attivit� quotidiana.

L'interesse su questa situazione clinica � aumentato all'inizio degli anni '80, con la comparsa di un'epidemia nello staff del Royal Free Hospital di Londra e nell'Incline Villane, Nevada; gi� in precedenza tuttavia erano state descritte piccole epidemie simili in reparti ospedalieri o in piccoli paesi (Los Angeles Country Hospital nel 1934 e a Akureyri, Iceland nel 1948) e per spiegare qualche caso sporadico.

Il dibattito riguarda soprattutto l'origine della malattia, cio� se essa debba essere considerata come un'affezione organica o come una situazione unicamente funzionale.

Per molteplici ragioni, ma soprattutto per questa dicotomia, i medici pratici sono spesso dubbiosi sulla reale esistenza di questa affezione.

Definizione

Dal 1988 in poi si sono succedute numerose riviste sistematiche, linee guida e definizioni, la pi� importante delle quali � quella dei Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti, preparata nel 1994. Sebbene tutti questi studi siano molto diversi l'uno dall'altro, tutti si riferiscono a un gruppo di pazienti che ha una stanchezza particolarmente grave. Il principale scopo di definizione di caso � l'identificazione di pazienti che sono giunti alla parte terminale della malattia, caratterizzata da un estrema stanchezza.

In tutte le definizioni di caso, la malattia � riconosciuta per la presenza di mancanza di forza e per l'esclusione di malattie causali e non sulla presenza di sintomi fisici specifici o di alterazioni altrettanto specifiche degli esami di laboratorio.

Epidemiologia e prognosi

Le difficolt� incontrate nella definizione si ripercuotono sugli studi epidemiologici, nei quali la prevalenza varia ampiamente. Nella revisione attuale, sono stati presi in considerazione solo studi che abbiano seguito la definizione di caso, utilizzata, nel 1994, dai CDC di Atlanta,.

In due studi, eseguiti negli Stati Uniti, la prevalenza fra gli adulti fu dello 0,23 e dello 0,42%; l'incidenza fu maggiore nelle donne, nei membri di piccoli gruppi, nelle persone di basso livello educativo e di basso stato occupazionale. Uno studio condotto nel Regno Unito ha riportato una percentuale del 2,6%, ma dopo l'esclusione di pazienti con co-morbilit� con disordini psicologici, la prevalenza � risultata dello 0,5%. La prevalenza � molto pi� bassa nei bambini e negli adolescenti, in confronto ai soggetti adulti.

Tabella 1. Definizione della sindrome della stanchezza cronica, secondo il CDC, presentata nel 1994 (Fukuda JK, et al. Ann Int Med 1994;121:953-9).

Caratteristiche della stanchezza

cronica persistente o ricorrente,

senza spiegazione

1. La stanchezza dura da oltre 6 mesi

2. La stanchezza ha un inizio preciso e ben definito

3. La stanchezza non deriva da una malattia organica o da uno sforzo estremo

4. La stanchezza non � attenuata dal riposo

5. La stanchezza determina una riduzione sostanziale delle attivit� occupazionali, educative, sociali e personali, precedenti

6. Sono presenti quattro o pi� dei presenti sintomi per ≥ 6 mesi: disturbi della memoria e della concentrazione, mal di gola, linfonodi dolenti cervicali o ascellari, dolore muscolare, dolore in molte articolazioni, cefalea insorta ex novo, sonno non ristoratore o malessere dopo sforzo

Sudori notturni

5

Eziologia

Nell'eziologia della SSC � stato esplorato un gran numero di ipotesi somatiche e psicosociali.

E' stato pensato che la SSC fosse dovuta a una malattia virale, a disfunzioni immunologiche, a risposte neuroendocrine, a disfunzioni del sistema nervoso centrale, ad alterazioni della struttura muscolare, a ridotta capacit� all'esercizio, a disturbi del sonno, alla costituzione genetica, alla personalit� e infine a processi neuropsicologici. Sebbene alcuni studi abbiamo trovato delle anormalit�, soltanto pochi di essi riguardavano un largo numero di pazienti e non erano in generale studi controllati.

L'eziologia e la patogenesi vengono considerate da molti come multifattoriali.

Molti sforzi sono stati compiuti dai ricercatori e dai clinici per identificare i fattori predisponenti e i fattori precipitanti.

Figura 1. Fattori predisponenti e precipitanti nella sindrome della stanchezza cronica

Fattori predisponenti

E' stato pensato che lo stile di vita e la personalit� influenzassero la possibilit� d'insorgenza della SSC. In una rivista sulla personalit� dei pazienti sono stati riportati come fattori di rischio l'egoismo e l'introversione. L'inattivit� nell'infanzia e l'inattivit� dopo la mononucleosi infettiva sono stati trovati aumentare il rischio di SSC nell'adulto. Anche la genetica sembra avere un ruolo, poich� le donne sono pi� prone alla SSC degli uomini. Studi sui gemelli hanno dimostrato anche una predisposizione familiare, ma non sono state mai trovate alterazioni genetiche.

E' stata anche trovato un collegamento con un particolare HLA (DQA1*01), ma questo reperto deve essere confermato in studi pi� larghi.

Fattori precipitanti

Uno stress fisico o psicologico acuto pu� condizionare l'inizio di una SSC. Tre quarti dei pazienti hanno riportato un'infezione, come un raffreddore, una malattia simil-influenzale o una mononucleosi infettiva.

Una mononucleosi infettiva � stata considerata infatti come una possibile causa della SSC.

Sono state trovate anche alte frequenze di febbre Q e di malattia di Lyme. Ma nessuna prova immunologica � stata trovata a sostegno di queste ipotesi. Altri eventi somatici, come traumi gravi, interventi chirurgici, gravidanza o parto, sono stati riportati all'inizio della SSC. Altri gravi eventi della vita, come la perdita di una persona amata o del lavoro, sono stati ritrovati, insieme ad altre situazioni stressanti, all'origine della SSC.

Fattori perpetuanti

Quando la SSC si sia manifestata, molti fattori perpetuanti ne possono impedire la guarigione.

Sembra che i processi psicologici siano interessati nel perpetuarsi della SSC. Questi processi interessano le idee o le conoscenze dei pazienti sulle lamentele e sui fattori comportamentali come la persistente tendenza a evitare attivit�, associate a un aumento dei sintomi. Nei soggetti con SSC sono stati trovati dei problemi percettivi per disturbi del sonno.

Sono stati identificati altri fattori perpetuanti la SSC, come i comportamenti solitari e la mancanza di supporto sociale.

I medici possono contribuire al mantenimento della SSC, incoraggiando l'esecuzione di procedure diagnostiche non necessarie, suggerendo di continuo cause psicologiche e non riconoscendo la SSC come una diagnosi sufficiente.

Fisiopatologia

La natura della fisiopatologia della SSC non � affatto chiara.

Sono stati sospettati la maggior parte dei meccanismi biologici:

• Alterazioni del sistema nervoso centrale

• Alterazioni del sistema immune

• Alterazioni neuro-endocrine lievi: � stata trovata una pi� bassa risposta del cortisolo a un'aumentata concentrazione di corticotropina e una bassa regolazione del sistema serotoninergico

• Alterazioni nella secrezione delle citochine e nella funzionalit� dei T linfociti

Ma di tutte queste ipotesi, nessun ha retto a un approfondimento preciso.

Alterazioni del sistemi neuro-endocrino e del sistema nervoso centrale non sono sufficienti d'altra parte da sole a spiegare i sintomi della SSC. Pi� complesse interazioni fra i diversi sistemi regolatori possono essere interessate e sembrano coinvolgere il sistema nervoso centrale, il sistema immune e i sistemi della regolazione ormonale.