CROUP (parte seconda)
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Il Croup � una delle pi� comuni malattie del bambino nei primi anni di vita. Chi ha lavorato in accettazione ricorda che in alcuni mesi, durante la notte, arrivano, con i genitori spaventatissimi, numerosi bambini con difficolt� all'inspirazione, sempre molto rumorosa, tosse e scarsa febbre. La malattia � iniziata all'improvviso nella notte, migliora col sorgere del sole ed � facile che si ripresenti nei mesi e negli anni successivi, fino a 4-5 anni di et�. Poi tutto sparisce. Sul tipo di trattamento, nel passato, ci sono state discussioni interminabili: oggi � tutto pi� chiaro.
Una recentissima pubblicazione rivede questa malattia: Bjornson CL, Johnson DW. Lancet 2008 371:329-39 (138 voci bibliografiche, compresa la Cochrane Library and Medicine).
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Farmacoterapia
Nel trattamento del croup due sono i farmaci di pi� larga prescrizione:
i corticosteroidi
l'adrenalina
Corticosteroidi
Anche se i corticosteroidi hanno una lunga storia di uso nei bambini con croup, solo di recente sono state raggiunte le prove della loro efficacia.
Nei bambini con croup grave e con prevedibile insufficienza respiratoria, il trattamento con corticosteroidi si accompagna a:
una percentuale d'intubazione 5 volte pi� bassa
se incubati, una riduzione di tre volte del tempo d'intubazione
un rischio di reintubazione 7 volte minore.
I pazienti con forme di croup da moderate a gravi, quando trattati con corticosteroidi, hanno una riduzione di 12 ore della loro permanenza in ospedale, un 10% di riduzione del trattamento con adrenalina e un 50% di riduzione delle visite di ritorno e di ricovero. I genitori dei bambini trattati con corticosteroidi hanno meno stress di quelli non trattati con questi farmaci. Il trattamento con corticosteroidi comporta, anche complessivamente, una spesa minore per bambino.
Tabella 1. Studi clinici sull'uso dei corticosteroidi versus placebo nel trattamento del croup
Vie di somministrazione
La migliore via di somministrazione degli steroidi nei bambini con croup � stata studiata a lungo: la via orale e la via intramuscolare sono equivalenti tra loro e non � dimostrato che siano superiori come efficacia alla somministrazione per via inalatoria. L'aggiunta della busedonide per via inalatoria al trattamento con desametasone per os (Decadron) non conferisce un ulteriore vantaggio.
Tabella 2. Studi clinici randomizzati e controllati sul trattamento con corticosteroidi del croup, a seconda della via di somministrazione
In due studi � stato comparata l'efficacia del prednisolone (Deltacortene) versus il desametasone ed i risultati risultano essere controversi: in uno studio a favore del desametasone (riduzione del numero di accessi in pronto soccorso); nell'altro RCT con dimostrazione di equivalenza di efficacia.
La via intramuscolare � da utilizzare solo in caso di vomito o di difficolt� respiratoria evidente.
Dosi
Vi sono due problemi da risolvere:
una dose di desametasone � sufficiente o ce ne vogliono di pi�?
� pi� giusta una dose di 0,15 mg/kg o va bene quella di 0,30 o di 0,60 mg/kg?
Non vi sono in letteratura pubblicazioni su una o pi� dosi, probabilmente perch� la sintomatologia si attenua entro 72 ore e la durata dell'efficacia del desametasone � di 2-4 giorni.
Per quanto riguarda la dose, generalmente si fa maggior riferimento a quella di 0,60 mg/kg. Esistono tuttavia pubblicazioni che testimoniano che anche dosi di 0,15 mg/kg e di 0,30 mg/kg si accompagnano a risultati analoghi. Dal confronto di 6 studi risulta tuttavia che con la dose pi� elevata si hanno maggiori benefici per i bambini con croup pi� grave.
Rischi dei corticosteroidi
Nella maggior parte dei casi l'uso dei corticosteroidi nel croup � sicuro; tuttavia � possibile che possano verificarsi eccezionali eventi avversi:
in bambini con contemporanea varicella, possibilit� di un aumento delle complicazioni della varicella
tracheite batterica
polmonite
sanguinamenti gastro-intestinali.
Adrenalina
Anche l'uso dell'adrenalina nel croup ha una lunga storia.
Tabella 3. Prove cliniche randomizzate e controllate sull'adrenalina nebulizzata versus placebo nel trattamento del croup del bambino
La somministrazione di adrenalina riduce la necessit� d'intubazione e di tracheotomia. L'adrenalina racemica nebulizzata (al 2,25%) migliora il croup entro 10-30 minuti dall'inizio del trattamento. L'effetto clinico perdura almeno per un'ora e scompare entro due ore; se la sintomatologia ritorna essa non sembra essere pericolosa. Con l'uso di adrenalina e desametasone (o busedonide) su 253 bambini, solo 12 ritornarono per cure e solo 6 furono ammessi in ospedale.
La somministrazione di una dose di adrenalina nebulizzata non si � associata ad alcun effetto collaterale, n� ad aumento del ritmo cardiaco o della pressione arteriosa. Solo talvolta � stata notata tachicardia e pallore. In un caso di croup grave sono insorti tachicardia ventricolare e infarto del miocardio, dopo trattamento con 3 dosi di adrenalina nebulizzata somministrate nell'arco di un'ora.
In generale viene usata l'adrenalina racemica in soluzione 1/1000. Nella maggioranza degli studi � stata usata la stessa dose, senza tener conto del peso (0,5 ml di adrenalina racemica al 2,25% o 5 ml di adrenalina all'1/1000).
Analgesici, antipiretici, antibiotici, antitosse, decongestionanti e β2 agonisti a effetto prolungato
Non esistono studi controllati con questi farmaci.
Comunque gli analgesici o gli antipiretici possono essere utili nel ridurre la febbre e lo stato di agitazione del bambino con croup. L'uso degli antibiotici non � ragionevole, perch� quasi tutti i croup sono originati da un'infezione virale.
Indicazioni per l'ammissione e la dimissione dall'ospedale
Quasi tutti i bambini sono trattati a domicilio o in accettazione senza essere ricoverati in ospedale. L'osservazione nel dipartimento di emergenza per 3 ore o per 10 ore dopo l'uso dei corticosteroidi riduce le percentuali di ammissione. In uno studio viene suggerita un'attesa di 6 ore dalla somministrazione di corticosteroidi, prima di arrivare al ricovero.
Nella Figura 1 (riportata nella prima parte) � presente un algoritmo che prevede diversi comportamenti a seconda della gravit� del quadro clinico.
Conclusioni
Dopo tante discussioni, finalmente � stato stabilito il ruolo favorevole dei corticosteroidi. � stata dimostrata anche l'utilit� dell'adrenalina per il miglioramento rapido dei sintomi in attesa che i corticosteroidi abbiano effetto. A parte questi due farmaci, rimane poco spazio per altri interventi. A esclusione dell'elio nessun nuovo principio � comparso all'orizzonte.
Rimangono alcune aree di mistero, soprattutto a proposito della fisio-patologia della malattia. La conoscenza di questi aspetti potr� portare a trattamenti pi� efficaci.