100%

90%

70%

Lo scopo del trattamento non-operatorio durante l'adolescenza � quello di prevenire la progressione della curva.

Lo scopo del trattamento chirurgico � quello di correggere e di mantenere la curva.

Il solo importante esito negativo della curva, strettamente associato alla sua ampiezza, � la funzione polmonare. Inoltre il grado di curvatura laterale, oltre ad altri fattori come l'alto grado di lordosi toracica, la rotazione vertebrale e la diminuita forza dei muscoli respiratori, colpisce la funzione polmonare. Al contrario l'inizio precoce (0-8 anni) della scoliosi idiopatica si rado si accompagna a perdita della capacit� vitale e del volume respiratorio forzato con ipertensione polmonare, insufficienza del cuore destro e morte: questi problemi insorgono nella classica scoliosi idiopatica dell'adolescente. Curve ampie (> 50�) con apice toracico sono state associate a ridotta capacit� vitale e pi� di frequente ad accorciamento del respiro, ma raramente a grave compromissione della funzionalit� cardiopolmonare.

La maggior parte degli adulti ha dolore al dorso durante la loro vita. Circa il 50% degli adulti ha un episodio di dolore posteriore basso nel corso di un anno particolare e il 15% riporta frequenti dolori al dorso e dolori che durano pi� di due settimane in un anno. Gli autori italiani riportano che la frequenza del dolore in adulti con scoliosi idiopatica (61%) � uguale a quella della popolazione in generale, mentre altre pubblicazioni mostrano che il dolore cronico � pi� frequente e ha una durata superiore e un'intensit� superiore a quello che si osserva nella popolazione in generale.

Durante l'intera vita la maggior parte dei pazienti con scoliosi idiopatica sviluppa clinicamente importanti modificazioni radiografiche osteoartritiche. Tuttavia la presenza di dolore posteriore non sembra essere in relazione con la presenza o assenza di osteoartrite. Il dolore posteriore alla palpazione non � in relazione con il tipo di curva o con la gravit� della osteoartrite alla radiografia, eccetto per le aree di spondilolistesi nelle curve lombari o toracolombari. Queste curve, specialmente quelle con listesi laterale all'estremo caudale, tendono a causare un pi� frequente dolore posteriore in confronto agli altri tipi di curve.

Le SIA non trattate e le loro possibili sequele, come il dolore posteriore e le limitazioni polmonari, interessano complessivamente la funzione dell'intero organismo e l'autoconsiderazione. A questo proposito gli studi e le ricerche hanno fornito risultati contrastanti. Alcuni mostrano che i pazienti percepiscono se stessi come meno sani e riducono la propria attivit� fisica e sociale. Altri studi non hanno messo in evidenza particolari differenze fra i soggetti con SIA e i controlli nella loro capacit� d'intraprendere attivit� o nella loro qualit� di vita. Rispetto agli aspetti psico-sociali e alla presenza di depressione clinica, i pazienti con scoliosi sono molto vicini ai controlli. Tuttavia i pazienti pi� vecchi e non trattati con SIA sono molto meno soddisfatti della propria immagine e nel comparire in costume da bagno o mezzo nudi. Circa un terzo dei pazienti ritiene che la loro curvatura ha ristretto la loro vita in qualche modo, come la difficolt� nel procurarsi i vestiti, la ridotta capacit� fisica e l'autocoscienza.

Le raccomandazioni per il trattamento debbono essere fatte su base individuale e il paziente e la famiglia debbono essere informati sulla storia naturale della malattia.

Trattamento non operatorio

Sebbene la SIA sia diagnosticata in tutto il mondo, i tipi di trattamento variano da un Paese all'altro.

Negli Stati Uniti e anche in Italia da parte degli ortopedici che s'interessano di scoliosi, i pazienti che non hanno terminato il loro sviluppo, sono sottoposti a un'attenta osservazione per vedere se la curva diviene pi� grande di 25�.

In parecchi Paesi europei come prima linea di trattamento per le piccole curve e per quelle a basso rischio di progressione viene raccomandata la terapia fisica. Ma va ricordato che non esiste alcuna prova definitiva che la terapia fisica o il busto:

• riduca il rischio di progressione della curva,

• corregga le deformit� gi� presenti o

• riduca la necessit� della chirurgia.

Questo tipo di trattamento � invece molto diffuso in Spagna, Francia e Germania.

L'apparecchio Milwaukee venne usato per la prima volta nel 1958: esso ha lo scopo di prevenire la progressione della curva finch� il paziente non raggiunga la maturit� scheletrica, quando il rischio di progressione della curva (e quindi il rischio di passare alla chirurgia) � fortemente diminuito. Nel corso degli anni la comunit� medica � arrivata a due differenti conclusioni:

1. alcuni pensano che esistano prove a favore di un effetto positivo del busto sulla storia naturale della SIA

2. altri pensano (USA Task Force, come molti ortopedici nel mondo) che il peso delle prove a favore dell'effetto positivo del busto sia scarso e inconcludente.

Nella pratica molti altri tipi di busti si sono susseguiti dopo quello rigido di Milwaukee. L'insufficiente azione del busto sarebbe dimostrata dal continuo ricorso alla chirurgia con percentuali che vanno dal 7 al 43%.

Chirurgia

Gli obiettivi primari del trattamento chirurgico sono:

• arrestare la progressione

• ottenere la correzione massima permanente della deformit� nelle tre dimensioni

• migliorare l'assetto equilibrato del tronco

• ridurre al minimo le complicazioni a breve e lungo termine

In generale l'indicazione per la chirurgia negli adolescenti � rappresentata da una curva primaria superiore a 45� di angolo di Cobb. Negli adulti l'indicazione chirurgica � rappresentata dal dolore all'apice della curva, dalla non risposta ai trattamenti non operatori, dalla progressione della curva con esacerbazione dei sintomi e infine dalla capacit� funzionale.

Sebbene i pazienti adolescenti possano scegliere di ritardare l'intervento chirurgico, gli adulti hanno spesso delle curve meno flessibili per cui sono necessari interventi anteriori e posteriori. Inoltre la percentuale di complicazioni nell'adulto � molto pi� alta con lo stesso tipo d'intervento di quello che si osserva nell'adolescente.

Figura 4. Radiografie di un adolescente con SIA progressiva, trattato con intervento posteriore.

A. Radiografia posteriore-anteriore preoperatoria; B. Radiografia laterale preoperatoria; C. Radiografia posteriore-anteriore postoperatoria; D. Radiografia laterale postoperatoria.

Gli interventi sono in generale attuati per via posteriore (Figura 3 e Figura 4). La via anteriore viene usata principalmente per curve isolate toraciche e lombari (Figura 5).

Risultati del trattamento versus la storia naturale

Classicamente vengono riportati tre tipi di risultati:

• radiografici

• clinici

• di autovalutazione.

Conclusione

Sebbene, come abbiamo visto, esistano numerose controversie e mancate risposte nei confronti della scoliosi idiopatica dell'adolescente, la difficolt� principale risiede nell'assenza di informazioni sulla sua eziopatogenesi.

Non sappiamo ancora se la scoliosi idiopatica � un'entit� unica o una manifestazione di molte cause. Siamo ancora incerti sulla conoscenza di tutti i fattori che portano alla progressione delle manifestazioni secondarie delle deformit� della colonna. L'identificazione dei fattori eziopatogenetici sarebbe capace di permettere l'arresto della progressione della lesione e potrebbe aiutare nello sviluppo di pi� specifici tipi di trattamento.

Per l'assenza di queste informazioni fondamentali, tutti gli sforzi del trattamento sono rivolti alla prevenzione o correzione della manifestazione primaria della malattia, cio� della deformit� della colonna. Sebbene il busto sia stato considerato come la cura standard per pazienti ad alto rischio di progressione (curve fra 25 e 40� in pazienti scheletricamente immaturi) non siamo ancora sicuri al 100% sia sulla sua efficacia che sulla sua efficienza.

Figura 5. Radiografia di un adolescente con scoliosi toracica idiomatica, trattata chirurgicamente.

A. Radiografia laterale preoperatoria; B. Radiografia posteriore-anteriore preoperatoria; C. Radiografia laterale postoperatoria; D. Radiografia posteriore-anteriore postoperatoria.

Figura 6. Radiografia di un adolescente con scoliosi toracica idiopatica trattata chirurgicamente per via anteriore.

A. Radiografia laterale preoperatoria; B. Radiografia posteriore-anteriore preoperatoria; C. Radiografia laterale postoperatoria; D. Radiografia posteriore-anteriore postoperatoria.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, sebbene la tecnologia abbia aumentato fortemente il grado di sicurezza, con il quale � possibile correggere la deformit� spinale e preservarne il bilanciamento, mancano ancora i risultati alla lunga distanza dei nuovi metodi di trattamento.

Figura 7. Radiografia di un bambino di10 anni, scheletricamente immaturo, la cui curva toracica � progredita da 35� a 42� nonostante il busto.

A. Radiografia posteriore-anteriore dopo aver posto il busto; B. Radiografia postero-anteriore, tre anni dopo l'intervento, con un angolo di Cobb di 28�. Radiografia laterale postoperatoria; C. Radiografia laterale, tre anni dopo l'intervento.