Il Rapporto di Verosimiglianza: un aiuto pratico nel processo decisionale a letto del malato

Daniele Radzik

U.O di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)

Indirizzo per corrispondenza: dradzik@tiscali.it

Quando effettuiamo una diagnosi non facciamo altro che eseguire un test diagnostico, non solo utilizzando accertamenti di laboratorio o strumentali, ma anche attraverso, ad esempio, la ricerca della presenza di segni obiettivi durante un esame clinico. Per essere utile al nostro processo decisionale il test deve risultare accurato, deve cio� essere in grado di poter distinguere i pazienti portatori di una determinata malattia da quelli che non ne risultano affetti; un'indagine viene riconosciuta valida quindi, se � capace di modificare sensibilmente l'opinione iniziale del medico sulla probabilit� della malattia prima dell'esecuzione del test stesso (la probabilit� pre-test), aumentando in lui la convinzione che la stessa sia presente o assente (probabilit� post-test). Un test sar� tanto pi� efficace nella pratica clinica, quanto pi� determiner� modifiche importanti dalla probabilit� pre-test a quella post- test. Possiamo trovare in letteratura numerosi studi che hanno valutato l'accuratezza diagnostica di un determinato test, confrontandola con un test, considerato �gold standard� per quella situazione e i cui risultati possiamo sfruttare nella nostra pratica.

Scenario clinico

Un bambino di 12 anni giunge in Pronto Soccorso perch� da due giorni lamenta dolori addominali che, inizialmente localizzati nella regione peri-ombelicale, sono poi migrati in fossa iliaca destra. E' presente lieve aumento della temperatura rettale (38.3), nausea, anoressia e vomito. Al Pediatra chiamato per consulenza il paziente riferisce dolore in fossa iliaca destra, esacerbato dalla palpazione. Non si apprezza invece alcuna resistenza della parete addominale. In quale modo la ricerca di questi sintomi (ad esempio la presenza di dolore addominale in fossa iliaca destra), ci pu� aiutare a confermare la diagnosi di appendicite acuta?

Definizione di Rapporto di Verosimiglianza (RV)

Probabilit� della presenza di un risultato positivo del test nel bambino con appendicite acuta

Probabilit� della presenza di un risultato positivo del test nel bambino senza appendicite acuta

Un RV

• > 10 � molto utile nell'aumentare la certezza nella diagnosi

Il risultato del test � 10 volte pi� probabile in un bambino con appendicite acuta che in un bambino senza appendicite acuta.

• = 1 non � utile

Il risultato del test ha la stessa probabilit� di essere presente in un bambino con appendicite acuta che in un bambino senza appendicite acuta.

• < 0.2 � molto utile nell'escludere l'appendicite. Il risultato del test ha 1/5 di probabilit� di essere presente in un bambino con appendicite acuta che in un bambino senza.

La probabilit� pre-test � costituita dal miglior giudizio del medico, PRIMA di aver eseguito il test in questione, della probabilit� che quel paziente abbia un'appendicite acuta (ad esempio prima che gli sia stato riferito che il bambino presenta dolore addominale in fossa iliaca destra). E' possibile ricavare questo dato dalla letteratura, ricercando quegli studi i nei quali i pazienti arruolati abbiano le stesse caratteristiche (et�, sesso, durata del dolore) del soggetto che stiamo visitando o in loro assenza, basandosi sulla propria esperienza personale, corredata dal parere dei colleghi. Uno studio di coorte pubblicato, che ho letto, riporta come in un bambino di quell'et�, ricoverato in ospedale per dolori addominali acuti, la probabilit� pre-test (prevalenza) di avere l'appendicite acuta sia del 32%¹.

La probabilit� post-test � la probabilit� che quello stesso paziente abbia l'appendicite acuta DOPO aver ottenuto i risultati del test.

Esempio di ragionamento

1. Basandosi sull'et� del bambino e il sesso ho trovato in base ai dati della letteratura¹ che la probabilit� pre-test in un bambino, ricoverato in ospedale per dolori addominali acuti, di avere l'appendicite acuta � del 32%.

2. Il risultato del test diagnostico (la presenza di dolore addominale in fossa iliaca destra) ha un Rapporto di Verosimiglianza di 8, cio� ha 8 volte pi� probabilit� di essere riscontrato in un bambino con, che in uno senza appendicite acuta². In base a questo dato, utilizzando il Nomogramma di Fagan, calcolo la probabilit� post- test che quel bambino abbia l'appendicite acuta.

Figura 1. Nomogramma di Fagan

Si connette con una riga la probabilit� pre-test del 32% (sull'asse di destra), con il Rapporto di Verosimiglianza di 8 (sull'asse di mezzo), leggendo una probabilit� post-test del 79% sull'asse di sinistra Figura 1). Ecco, noi dobbiamo decidere ora se questo test (il sintomo dolore in fossa iliaca destra) che ci sposta la probabilit� di essere in presenza di un'appendicite acuta, dal 32% al 79%, sia sufficientemente efficace per prendere la decisione di operare il bambino. Probabilmente no, ma aumenter� notevolmente il nostro sospetto diagnostico, facendoci eseguire ulteriori verifiche (ad es. un'ecografia dell'addome)

Vantaggi dell'uso del Rapporto di Verosimiglianza

• Facilmente comprensibile pu� aiutare a confermare o a escludere la diagnosi nel singolo paziente.

• Pu� essere usato in maniera sequenziale, cos� che la probabilit� post-test dopo un test diagnostico pu� diventare la probabilit� pre-test per un nuovo test (la probabilit� post-test del 72% di avere l'appendicite acuta di un bambino che riferisce dolore in fossa iliaca destra diventa la sua probabilit� pre-test prima di eseguire un'ecografia addominale)

• A differenza della sensibilit� e della specificit� (che limitano i risultati di un test soltanto a due livelli, �positivo� e�negativo�) pu� essere generato per livelli multipli dei risultati di un test (ad esempio diversi livelli serici di ferritina e probabilit� di anemia)

• Offre informazioni maggiori degli altri indici di accuratezza diagnostica (sensibilit�, specificit�, Valore Predittivo Positivo, Valore Predittivo Negativo), perch� riunisce in un unico valore i dati sia della sensibilit� che della specificit�.

Limiti dell'uso del Rapporto di Verosimiglianza

Nella pratica � difficile trovare studi che indichino con esattezza il numero di pazienti con un determinato risultato di un dato test diagnostico. Per alcune condizioni, soprattutto patologie dell'adulto, ricerche epidemiologiche hanno stabilito con sicurezza la probabilit� pre-test (es, probabilit� di avere un cancro del polmone in una popolazione di fumatori), ma per molte altre questa non � stata ancora codificata, specie per le innumerevoli varianti che i vari step dell'approccio medico comportano (ad esempio la prevalenza in una popolazione di persone asintomatiche di 60-69 anni di et� di avere il cancro del colon-retto � di 0.4%, ma sale all'8% se � presente un'anemia con deficit di ferro).

Bibliografia

1. Gamal R, Moore TC. Appendicitis in children aged 13 years and younger. Am J Surg 1990;159:589-92.

2. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-84.