di
Marzia Lazzerini
E mail:marzia_lazzerini@libero.it
CARATTERISTICHE DEI CASI NOTIFICATI IN ITALIA
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LA
MALARIA
agente
eziologico della malaria è un parassita appartenente alla
famiglia dei Plasmodi. I parassiti patogeni per il genere umano sono
quattro:
- Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariae, Plasmodium Ovale, causano malaria solitamente lieve (febbre,anemia, splenomegalia, ittero lieve).
TRASMISSIONE
E PERIODO D'INCUBAZIONE
(intervallo puntura-sintomi clinici)
varia a seconda della specie:
- La malaria è una malattia comune, potenzialmente mortale, in molti paesi tropicali e subtripocali. E' attualmente endemica in oltre 100 paesi, visitati da oltre 125 milioni di viaggiatori internazionali ogni anno. In numero di casi di malaria riportati in Italia è di circa 1000 casi/anno.La malaria ha un periodo di incubazione minimo di 7 giorni. Per tale motivo ogni malattia febbrile insorta 7 gg prima dal primo possibile contatto con la malaria non è da considerare come malaria. La malaria è solo in casi molto rari afebbrile. Generalmente nei lattanti (<4-6 mesi) figli di donne immuni la malaria ha decorso più benigno per la presenza di anticorpi protettivi.Anamnesi:
- Durata della febbre ed andamento + presenza di altri sintomi/segni: debolezza, brividi, dolore addominale, vomito, cefalea, ematuria, alterazione dello stato di coscienza, distress respiratorio.
- Episodi di malaria precedenti (per valutare lo stato di immunità
- Terapie somministrate: antipiretici e antimalarici
- Deficit di G6PD (primachina può precipitare l'emolisi; usare chinina, clorochina)
- Psoriasi (clorochina può esacerbarla)
Prima valutazione:Assistenza immediata:Esami raccomandati di base all'ingresso :- Glicemia (frequente ipoglicemia in corso di malaria, esacerbata dal chinino)
- Prelievo per striscio sottile e goccia spessa
-
P FALCIPARUM: COMPLICANZE COMUNI E TRATTAMENTOTrattamento immediatoPuò essere accompagnato da ipotono, ipertono, opistotono. Può persistere per1-3 gg con risoluzione successiva. In stadio terminale postura decerebrata , decorticata, respiro di Chein-Stock o di Biot.Valutare Glicemia lorazepam o diazepamda consumo, alterata gluconeogenesi, chininoDa emolisi e deficit midollareDi stress Respiratorio02 trattare ipovolemia, anemia, acidosi, coma, valutare addensamenti polmonariEdema polmonare acutoBlachwater fever (emoglobinuria)apporto liquidi adeguatoda emoglobinuria o da necrosi tubulare renaleulcera da stress, CID, epatopatia (rara)Shock da sepsi da Gram neg (“malaria algida”) da disidratazione (rara)Iperparassitemia (>10% in non immune)DIAGNOSI. La goccia spessa ha maggiore sensibilità poiché permette l'esame di una maggior quantità il sangue che è più concentrato sul vetrino; tuttavia per lo stesso motivo l'esame della goccia spessa è più difficoltoso in mano a laboratoristi che non eseguano questo esame di routine. Per questo motivo spesso si preferisce eseguire lo striscio ematico., poiché individui non immuni possono essere sintomatici a livelli molto bassi di parassitemia (che inizialmente possono essere non riconoscibili allo striscio) e poiché esiste il fenomeno del “sequestro” dei parassiti nei capillari splenici e cerebrali. La ricerca di parassiti dovrebbe essere continuata ogni 6-12 ore per un totale di 48-72 h. In assenza della conferma diagnostica su sangue è consigliato di iniziare comunque il trattamento nei seguenti casi specifici : a) forte sospetto clinico; b) malattia severa; c) impossibilità ad ottenere una diagnosi di laboratorio di provata sensibilità od in tempi rapidi.a) la diagnosi di specie (Figura 2 a-d)c) valutare morfologia dei globuli rossi (valutazione per eventuale Anemia Falciforme associata), oltre ad altre alterazioni dei gr o delle altre serie cellulari.Il prelievo deve essere fatto prima dell'inizio della terapia tenendo presente che i parassiti sono più numerosi dopo qualche ora dall'inizio dell'accesso febbrile.Preparazione e colorazione striscio sottile
- Asciugare all'aria
- Lavare con acqua corrente per 3-4sec.
- Coprire lo striscio con la soluzione colorante per 40min
- Asciugare all'aria
Preparazione e colorazione goccia spessa- Colorare con soluzione Giemsa applicata per 20min (non è necessaria la fissazione perché vogliamo ottenere la lisi dei GR);Asciugare all'aria.
Il trattamento deve essere guidato da quattro fattori principali:2) lo stato clinico del bambino4) controindicazioni specificheP falciparum può causare una malattia rapidamente progressiva con complicazioni multiorgano e possibile decesso, mentre i plasmodi non-falcipari (P ovale, P malariae, P vivax), non causano generalmente malattia grave. - P vivax e P ovale necessitano di trattamento specifico per le forme dormienti (hypnozoiti) che possono rimanere quiescenti nel fegato dando origine a successivi attacchi ricorrenti.
2) Lo stato clinico del bambino: la malaria viene classificata in severa o non complicata.- - Anemia severa (Hb < 6mg/dl; in bambini stranieri di partenza anemici definita come Hb<5mg/dl con anemia normocitica)
- - Sindrome da distress respiratorio acuto
- - Emoglobinuria
- - Shock
- - Ittero severo (bil > 3mg/dl; pensare a epatopatia)
- - Parassitemia elevata (>2% in non immune, in bambino parzialmente immune tollerabili livelli superiori)
- 3) La suscettibilità presunta del parassita in base alla regione geografica di origine. (Vedi Country Listhttp://www.who.int/ith/countries/en/)Epilessia o malattie psichiatriche (no Clorochina né meflochina)In allegato sono riportate le tabelle di Linee Guida del CDC (
Allegato
1 -file pdf 53 Kb-) e dell'OMS (Allegato
2 -file pdf 144 Kb-).PREVENZIONE DELLE RECIDIVEIn Italia la malaria è soggetta a notifica obbligatoria.SOSPETTO CLINICO(febbre di origine non spiegata , anche senza precedenti di viaggio)DIAGNOSIse negativo e sospetto clinico ripetere ogni 6 ore per 48hTRATTAMENTO2) lo stato clinico del bambino (malaria severa se: anemia severa, alterazione dello stato di coscienza/coma/convulsioni, sindrome da di stress respiratorio acuto, edema polmonare, insufficienza renale, shock, CID, Emoglobinuria, Ittero, Acidosi, Parassitemia > 2-5% )*4) controindicazioni specificheVedi tabelle
ERRORI COMUNI nella gestione di un paziente con sospetta o confermata malaria- Sottovalutazione della gravita
- Sovradosaggio della terapia (controllare tossicità chinina)
- "Airport malaria"
Bibliografia- Manson's Tropical Diseases di Gordon C. Cook, Alimuddin I. Zumla; Ed. W. B. Saunders Ltd.; 21st edizione (2002)
- Romi R, Boccolini D, Majori G. Prevenzione e controllo della malaria d'importazione in Italia. ISS RapportilSTISAN 01/29 2001
- Bisoffi Z, Matteelli A, Aquilini D et al .Malaria clusters among illegal Chinese immigrants to Europe through Africa. Emerg Infect Dis. 2003 Sep;9(9):1177-8.
- Algeria*Argentina*Azerbaijan*BelizeBhutanBotswanaBurkina FasoCambodiaCape VerdeChadColombiaCongoCosta RicaDominican RepublicEcuadorEl SalvadorEritreaFrench GuianaGambiaGhanaGuineaGuyanaHondurasIndonesiaIraq*Korea, Democratic People's Republic of*KyrgyzstanMadagascarMalaysiaMauritaniaMayotteMorocco*MyanmarNepalNigerOmanPanamaParaguayPhilippinesSao Tome and PrincipeSenegalSolomon IslandsSouth AfricaSudanSwazilandTajikistanThailandTogoTurkmenistan*VanuatuViet NamZambia
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