Gestione della tachicardia parossistica sopraventricolare pediatrica: dai farmaci alla cardioversione elettrica in emergenza
1UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale per gli Infermi di Faenza (Ravenna)
2UOC di Pediatria e Neonatologia, Ospedale di Ravenna
AUSL della Romagna
Indirizzo per corrispondenza: simona.postorivo@auslromagna.it
1. Stabilità emodinamica
- Monitoraggio elettrocardiografico, pressione arteriosa e saturimetria digitale.
- Nel lattante utilizzare il diving reflex (guanto contenente ghiaccio per 15-20 secondi sulla regione oro-nasale), nel bambino eseguire le manovre vagali (soffiare vigorosamente nel cono di una siringa per spostare lo stantuffo o in un palloncino per gonfiarlo, espirazione forzata contraendo i muscoli addominali con naso e bocca chiusi per 10-20 secondi, head-stand: capovolgimento con piedi in alto e testa in basso).
- Richiedere una consulenza cardiologica urgente.
- Reperire un accesso venoso, il più vicino possibile al cuore, preferibilmente brachiale e di grosso calibro.
- Adenosina: iniziare direttamente con il dosaggio 0,2 mg/kg (max 12 mg), ripetibile (Tabella).
- A causa del brevissimo tempo di emivita del farmaco la somministrazione deve essere rapida, seguita da un bolo di soluzione fisiologica.
| ADENOSINA fl 6 mg/2 ml | ||
|---|---|---|
| Peso (kg) | 0,2 mg/kg (mg) | ml |
| 3 | 0,6 | 0,2 |
| 4 | 0,8 | 0,3 |
| 5 | 1,0 | 0,3 |
| 6 | 1,2 | 0,4 |
| 7 | 1,4 | 0,5 |
| 8 | 1,6 | 0,5 |
| 9 | 1,8 | 0,6 |
| 10 | 2,0 | 0,7 |
| 11 | 2,2 | 0,7 |
| 12 | 2,4 | 0,8 |
| 13 | 2,6 | 0,9 |
| 14 | 2,8 | 0,9 |
| 15 | 3,0 | 1,0 |
| 16 | 3,2 | 1,1 |
| 17 | 3,4 | 1,1 |
| 18 | 3,6 | 1,2 |
| 19 | 3,8 | 1,3 |
| 20 | 4,0 | 1,3 |
| 21 | 4,2 | 1,4 |
| 22 | 4,4 | 1,5 |
| 23 | 4,6 | 1,5 |
| 24 | 4,8 | 1,6 |
| 25 | 5,0 | 1,7 |
| 26 | 5,2 | 1,7 |
| 27 | 5,4 | 1,8 |
| 28 | 5,6 | 1,9 |
| 29 | 5,8 | 1,9 |
| 30 | 6,0 | 2,0 |
| 31 | 6,2 | 2,1 |
| 32 | 6,4 | 2,1 |
| 33 | 6,6 | 2,2 |
| 34 | 6,8 | 2,3 |
| 35 | 7,0 | 2,3 |
| 36 | 7,2 | 2,4 |
2. Instabilità emodinamica
- Riduzione dello stato di vigilanza/ipotonia
- Tachipnea/bradipnea
- Ipotensione/polsi periferici assenti
- Cute pallida/marezzata
- Refill > 2 sec
Se l’accesso venoso è disponibile, tentare la somministrazione di adenosina.
Se l’accesso venoso non è disponibile o è inefficace, procedere con la cardioversione elettrica esterna.
Come eseguire la cardioversione elettrica in emergenza
Preparazione
- Torace nudo, rimuovere qualsiasi oggetto.
- Monitoraggio elettrocardiografico, pressione arteriosa e saturimetria digitale.
- Nel lattante (< 1 anno, < 10 kg) è necessario usare le piastre manuali pediatriche, sganciabili da quelle dell’adulto, previa applicazione di gel conduttore ed esercitando una pressione sul torace per favorirne l’aderenza.
- Se disponibili, preferire le placche autoadesive pediatriche (0-15 kg).
- Nel bambino posizionare le placche autoadesive da adulto preferibilmente in posizione antero-posteriore o antero-laterale facendo attenzione a non porle a contatto tra loro.
Farmaci per sedo-analgesia e antidoti
- Midazolam 0,1-0,2 mg/kg ev oppure 0,3-0,5 mg/kg IN (fl 5 mg/1 ml, 15 mg/3 ml).
- +/- fentanyl 0,5-2 µg/kg ev oppure 1-2 µg/kg IN (fl 0,1 mg/2 ml).
- Se usati in associazione ridurre i dosaggi.
- Antidoti: flumazenil 0,01 mg/kg (fl 1 mg/10 ml, 0,5 mg/5 ml) e naloxone 0,01 mg/kg (fl 0,4 mg/1 ml), ripetibili.
Sequenza
- È consigliata sedo-analgesia nel bambino cosciente.
- Azionare il pulsante “sincron” e impostare Joule (1 J/kg per la 1a scarica e 2 J/kg per la 2a scarica).
- Se necessario somministrare ossigeno e supportare la ventilazione durante la sedazione.
- Allontanare l’ossigeno durante lo shock.
- Osservare il display prima di erogare lo shock per confermare la tachicardia parossistica sopraventricolare pediatrica.
- Caricare, garantire la sicurezza e spingere “scarica”, tenendo premuto il pulsante fino all’erogazione dello shock.
- Se la cardioversione è inefficace:
- controllare il corretto posizionamento delle piastre
- azionare nuovamente il pulsante “sincron”
- eseguire un altro tentativo di cardioversione a energia crescente
- dopo il secondo shock inefficace, seguire le indicazioni del cardiologo per la somministrazione di un antiaritmico (es. amiodarone 5 mg/kg) prima di procedere con il terzo tentativo di cardioversione.
- Eseguire un ECG.
Bibliografia di riferimento
- Hanash CR, Crosson JE. Emergency diagnosis and management of pediatric arrhythmias. J Emerg Trauma Shock 2010;3(3):251-60.
- Moak JP. Supraventricular tachycardia in the neonate and infant. Prog Pediatr Cardiol 2000;11(81):25-38.
- Manole MD, Saladino RA. Emergency department management of the pediatric patient with supraventricular tachycardia. Pediatr Emerg Care 2007;23(3):176-85.
- Quail MA, Till J. Does a higher initial dose of adenosine improve cardioversion rates in supraventricular tachycardia? Arch Dis Child 2012;97:177-9.
- Linee guida European Resuscitation Council per la Rianimazione 2015. Sezione 6. Supporto delle funzioni vitali in età pediatrica.