Sierologia per CMV in gravidanza: fidarsi è bene, non fidarsi è meglio!

Background

Diversamente dall'immunità pre-concezionale per rosolia e Toxoplasma, quella per citomegalovirus (CMV) fornisce soltanto una protezione parziale contro la trasmissione intrauterina del virus. Mentre in passato si riteneva che l'infezione congenita sintomatica e i deficit neurologici permanenti fossero rari nei bambini nati da madri con reinfezione o riattivazione di CMV in gravidanza, le più recenti evidenze della letteratura suggeriscono che questi outcome sono molto più comuni di quanto si pensasse¹.

Caso clinico

Valeria nasce per parto vaginale spontaneo a 37 + 5 settimane di età gestazionale (EG).
Anamnesi della gravidanza: sierologia materna a 8 settimane di EG compatibile con infezione pregravidica da CMV (IgG positive, IgM negative). Alla 32^a settimana di EG riscontro ecografico di ventricolomegalia, per la quale veniva eseguita ricerca di CMV-DNA nel liquido amniotico, che risultava positiva. La risonanza magnetica fetale (RMF) confermava il quadro ecografico ed evidenziava una diffusa alterazione della sostanza bianca periventricolare, soprattutto nelle regioni frontali e temporali. La sierologia materna suggeriva un quadro di reinfezione/riattivazione.
Alla nascita Valeria si presentava in buone condizioni generali (Apgar 9/9 a 1'/5'), peso: 2250 g (3° percentile per EG), lunghezza: 45,5 cm (7° percentile per EG), circonferenza cranica: 32,8 cm (25°-50° percentile per EG), nulla di rilevante all'esame obiettivo (in particolare assenza di epatosplenomegalia, porpora cutanea e petecchie), emocromo e funzionalità epatobiliare nella norma. Veniva eseguita PCR real time per CMV su campione di urina, che risultava positiva (> 5*106 genomi virali/ml).
All'ecografia cerebrale veniva confermato il quadro radiologico fetale e la RMN, effettuata come approfondimento diagnostico, evidenziava idrocefalia asimmetrica (prevalenza del ventricolo laterale sinistro), ipomielinizzazione della sostanza bianca periventricolare e pseudocisti sottocorticali in sede temporale bilaterale e parietale destra. Sulla base del quadro radiologico veniva pertanto avviata terapia con valganciclovir al dosaggio di 16 mg/kg ogni 12 ore, proseguita per 98 giorni.
La visita oculistica e i potenziali evocati visivi effettuati a 45 giorni di vita sono risultati nella norma.
Le otoemissioni acustiche e gli AABR (Automated Auditory Brainstem Response), eseguiti alla nascita, hanno dato esito pass bilateralmente. Al follow-up audiologico dei 3 mesi, la valutazione elettrofisiologica evidenziava un innalzamento di soglia significativo a carico della via acustica di destra (onda V fino a 60 dB), mentre a sinistra la conduzione risultava ai limiti della norma (onda V fino a 40 dB). A 1 anno di vita veniva riscontrato un ulteriore peggioramento del quadro audiologico di destra (onda V fino a 80 dB, compromissione severa).
Valeria presenta ritardo nello sviluppo psicomotorio: l'acquisizione della posizione seduta è stata raggiunta all'anno di vita e attualmente, a 14 mesi, non ha ancora acquisito la posizione eretta e pronuncia soltanto poche sillabe.

Il contributo

Il caso di Valeria dimostra come la riattivazione/reinfezione da CMV in gravidanza possa essere associata a gravi sequele per il nascituro. Rispetto a un'infezione primaria in gravidanza, la possibilità di trasmettere al feto l'infezione da CMV è più bassa in corso di riattivazione o reinfezione², tuttavia esiste e il clinico ne deve tener conto sia nel follow-up della gravidanza sia nell'assistenza al neonato.