Malaria: un sospetto da non dimenticare anche in Italia

Elena Altieri, Roberta Calzedda, Maria Elena Donadio, Claudia Tortone, Silvia Garazzino, Pierangelo Tovo

Ospedale Infantile Regina Margherita, Dipartimento di Scienze della Sanit� Pubblica e Pediatriche, Universit� di Torino

Indirizzo per corrispondenza: cla.tortone@gmail.com

Caso clinico

Maryam, 6 anni, si reca in Pronto Soccorso per un episodio di iperpiressia e vomito in assenza di altra sintomatologia specifica. In anamnesi: episodio febbrile la settimana precedente, interpretato come infezione delle vie urinarie e trattato con amoxicillina clavulanata per os. Recente soggiorno di due mesi in Costa d�Avorio, durante il quale ha assunto un ciclo di chinino per os, ripetuto all�arrivo in Italia.
All�esame obiettivo si riscontrano: condizioni generali discrete, temperatura corporea 39 �C, toni validi ritmici, soffio sistolico 2/6, frequenza cardiaca 144 bpm, respiro normotrasmesso, non rumori aggiunti, addome trattabile, dolente in ipocondrio sinistro, modesta epatosplenomegalia (confermata da una successiva ecografia).
Vengono eseguiti esami ematochimici con riscontro di antigenemia e striscio periferico positivi per Plasmodium falciparum e anemia (Hb 7,2 mg/dl), mentre la glicemia, l�EGA e gli elettroliti sono risultati nella norma; G6PDH <7 U/gHb (successivamente ripetuto, con la conferma della eterozigosi). Viene eseguita una trasfusione di emazie senza eventi avversi e intrapreso il trattamento antimalarico con chinino cloridrato e clindamicina ev, convertito alla somministrazione orale alla scomparsa degli episodi di vomito. Dopo tre giorni di terapia la parassitemia si � negativizzata, la PCR � ridotta e la bambina viene dimessa in buone condizioni generali, apiretica, con terapia antimalarica da proseguire al domicilio per un totale di 7 giorni.
Discussione
La malaria � una malattia febbrile acuta, trasmessa all�uomo (ospite) quasi esclusivamente dalla puntura della zanzara anofele (vettore) infettata da protozoi parassiti del genere Plasmodium; la trasmissione pu� avvenire anche in seguito alla trasfusione di emazie contenenti plasmodi nella fase infettante. Cinque specie di Plasmodium possono causare la malaria negli esseri umani: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
Nel caso della malaria da P. falciparum, la diagnosi costituisce un�emergenza medica, poich� � la forma pi� grave, con mortalit� tra i bambini non immuni fino al 30% in assenza di terapia tempestiva. L�Africa subsahariana rappresenta una delle zone pi� colpite dalla malaria.
La malaria � la malattia tropicale pi� frequentemente importata in Italia, con un numero di casi/anno compreso tra i 600 e i 1000. Il periodo di incubazione della malaria � di circa 7-14 giorni per l�infezione da P. falciparum, ma per alcuni ceppi si pu� protrarre per oltre 10 mesi. La profilassi antimalarica con farmaci a dosaggi inadeguati pu� prolungare il periodo di incubazione. I sintomi e segni comprendono febbre, mal di testa, brividi, prostrazione, nausea, vomito, splenomegalia, ittero e pallore. In et� pediatrica � elevato il rischio di sviluppare complicanze, anche letali, come l�anemia severa, la sofferenza respiratoria da acidosi metabolica e la malaria cerebrale. La diagnosi di conferma prevede test microscopici (prevalentemente esame su striscio e goccia spessa), esami immunologici (ricerca dell�antigene) e tecniche di biologia molecolare (PCR).
La prima scelta terapeutica nei casi di malaria da P. falciparum non complicati � l�associazione con i derivati dell�artemisina per os, nelle forme severe invece si utilizza chinino solfato associato a doxiciclina/tetraciclina/clindamicina ev.
In caso di viaggi in zone malariche � raccomandata una profilassi comportamentale spesso associata a una chemioprofilassi, sicura anche in et� pediatrica, che varia in base alla suscettibilit� di Plasmodium agli antimalarici, utilizzando clorochina/proguanile/meflochina/doxiciclina, ricordando che non esistono farmaci in grado di prevenire l�infezione nel 100% dei casi.
Take home message
La malaria rappresenta un�evenienza rara, ma possibile anche nel nostro Paese: la febbre in un bambino che ha soggiornato in una zona malarica, anche se ha effettuato profilassi, deve far porre il sospetto di malaria.