Incident reporting e prospective risk analysis in TIN: strategie per la riduzione degli errori di terapia

Silvia Orlandini¹, Federica Minniti¹, Chiara Mariotti², Monica Lavarini⁴, Giuliana Antonello¹, Donatella De Felice¹, Splendora Di Blasio¹, Silvia Dosso¹, Mariangela Susi¹, Enrico Sterzi², Anita Conforti³, Stefano Tardivo⁴, Elena Maffei², Benjamin Ficial¹

¹USD Patologia Neonatale, ²Servizio di Farmacia, ³Farmacovigilanza, ⁴Direzione Medica
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

Indirizzo per corrispondenza: fede.minniti@hotmail.it

Introduzione

I neonati in terapia intensiva sono esposti a errori di terapia, a causa della necessit� di assistenza intensiva e dell�utilizzo di preparati farmaceutici pensati per l�adulto.
Questi errori possono avvenire in tutte le fasi del processo terapeutico: prescrizione, allestimento, somministrazione e conservazione.
Gli strumenti attualmente in uso nel nostro reparto (scheda tecnica e prontuario farmaceutico neonatale) non sono sempre di facile consultazione in condizioni di urgenza-emergenza, e non tengono conto delle specificit� dei preparati farmaceutici presenti nella nostra TIN.
Obiettivi

• Analisi della tipologia e incidenza degli errori terapeutici nella nostra TIN.
• Standardizzazione del processo terapeutico mediante redazione di Schede Farmaco.
• Formazione dello staff medico-infermieristico.
• Analisi dei risultati.

Metodi
Il progetto, iniziato a novembre 2014, � attualmente in corso presso la TIN, il Servizio di Farmacia e la Direzione Medica dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.
L�analisi degli errori terapeutici � stata condotta sulle schede di incident reporting e mediante osservazione prospettica.
Un team medico-infermieristico della TIN e della Farmacia ha creato Schede Farmaco specifiche per ogni principio attivo e preparato farmaceutico, previa definizione di fonti bibliografiche, contenuti e format (Figura).
Tutto lo staff � stato formato all�uso delle Schede.

Figura. Esempio di Scheda Farmaco.

Risultati
Da ottobre 2013 a novembre 2014 sono state raccolte 54 schede di incident reporting: 45 (83%) riguardanti errori di terapia.
Sono state create 60 Schede Farmaco con indicazioni su via e tempo di somministrazione, modalit� di preparazione (concentrazione massima, soluzione diluente, diluizione standard), compatibilit� al sito Y con la nutrizione parenterale totale e incompatibilit� chimico-fisica al sito Y con altri farmaci (Figura).
L�osservazione prospettica, condotta da due osservatori esterni, ha permesso di individuare, dal 29 settembre al 12 ottobre, 72 errori nell�utilizzo di farmaci per via parenterale (Tabella).
Sono state organizzate 3 edizioni di un corso di formazione a cui ha partecipato tutto il personale della TIN.
Attualmente � in corso l�osservazione degli errori di terapia dopo il nostro intervento.

72 ERRORI IN TERAPIA: FARMACI A USO PARENTERALE IN TIN

Conservazione sbagliata

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Conclusioni
Il sistema di incident reporting sottostima la reale incidenza di errori di terapia rispetto all�osservazione prospettica.
La creazione della Scheda Farmaco ha permesso di standardizzare il processo terapeutico riducendo il rischio di errori di terapia nella nostra TIN.