Tutte le Societ� scientifiche invitano i medici delle cure primarie, a occuparsi del trattamento dell�obesit� e del sovrappeso senza riuscire a indicare loro un percorso sostenibile per realizzare ci�. L�educazione terapeutica familiare � diventata secondo la letteratura uno degli approcci terapeutici efficace per il sovrappeso in et� pediatrica. Questo studio dimostra che i pediatri sono in grado di affrontare con successo tale patologia e se formati all�educazione terapeutica familiare possono ottenere risultati migliori sul calo ponderale anche a un follow-up prolungato, rispetto al tradizionale utilizzo di consigli dietetici.

L�epidemia di eccesso ponderale ha coinvolto il mondo industrializzato e in particolare l�Italia meridionale e la Campania dove circa il 49% dei bambini tra gli 8 e i 10 anni presentano obesit� (O) o sovrappeso (SP)¹. Pertanto la Pediatria di Libera Scelta (PLS) � chiamata a occuparsi non solo della sua prevenzione ma anche del suo trattamento, visto che i centri di 2� e 3� livello sono numericamente inadeguati.
Il trattamento dieto-terapico tradizionale (DT) ha dimostrato la sua scarsa efficacia², mentre sempre pi� spesso la letteratura propone di utilizzare percorsi educativi. Negli ultimi anni sono comparse le prime revisioni sull�efficacia dell�Educazione Terapeutica del Paziente (ETP) nel trattamento dell�eccesso ponderale dell�adulto^3,4, i primi lavori sul suo utilizzo in et� evolutiva⁵ e sulla possibilit� che tale cura possa essere affidata con risultati positivi anche al medico delle cure primarie, cio� al PLS^6,7.
L�ETP � una postura professionale innovativa, cio� un modo di pensare e agire assunto dai professionisti nel curare i pazienti prendendo in considerazione non tanto la malattia, quanto i malati con i loro pensieri, aspettative e difficolt�, realizzando, inoltre, la collaborazione interprofessionale indispensabile a garantire una reale e sostenibile continuit� di cure fra i vari livelli di assistenza (Box). Secondo la definizione dell�OMS: �...l�educazione terapeutica consiste nell�aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, a collaborare alle cure, farsi carico del proprio stato di salute e conservare e migliorare la propria qualit� di vita�⁸. L�ETP � una metodica trasversale di approccio da adattare alle varie patologie e ai singoli malati, per aiutarli a sviluppare le proprie competenze di cura in una prospettiva di emancipazione, attraverso un vero e proprio trasferimento pianificato e organizzato di competenze terapeutiche, che li �equipaggi� a convivere meglio con la loro malattia e realizzare i loro progetti. A differenza dell�educazione sanitaria, che ha contenuti informativi e si rivolge alla popolazione generale per la prevenzione primaria, l�ETP rappresenta un atto pi� impegnativo e complesso finalizzato alla terapia. Non si identifica, infatti, con la semplice informazione, costituita da un insieme di consigli, raccomandazioni e istruzioni che fa parte del dialogo abituale tra curante e malato, ma implica precisi percorsi strutturati d�apprendimento, per sviluppare i quali non basta la buona volont� o il talento naturale, ma occorre formazione professionale perch� l�iniziale dipendenza dal curante lasci progressivamente il posto alla responsabilizzazione e alla collaborazione attiva⁹.
Scopo di questo studio � valutare l�esito di un intervento terapeutico della durata di 2 anni seguito da un 3� anno di follow-up, condotto nell�ambito delle cure primarie pediatriche in Campania, confrontando un gruppo di bambini trattato con un approccio di ETP rispetto a un gruppo trattato con percorsi dieto-terapeutici tradizionali. � ormai noto che il calo ponderale � una misura inadeguata per valutare a pieno l�esito di un trattamento e occorrerebbero valutazioni pi� complesse di qualit� della vita e benessere psicosociale dei bambini e delle famiglie. Alla ricerca di altri parametri facilmente rilevabili e alla portata del PLS, che possano dare una misura del gradimento del trattamento da parte delle famiglie, abbiamo valutato il drop-out dei nostri pazienti, come indice indiretto di non accettazione o rifiuto delle cure proposte da parte delle famiglie.

Box - L�EDUCAZIONE TERAPEUTICA FAMILIARE DI GRUPPO
PER LA CURA DEL SOVRAPPESO E DELL'OBESIT� IN ET� EVOLUTIVA

Strumenti utilizzati

• Il colloquio di motivazione

• L�ascolto pro-attivo, non giudicante

• La decolpevolizzazione, attribuire la colpa all�ambiente e alla malattia

• La narrazione terapeutica: evocare la storia dei tentativi di cura precedenti, bloccata dalla colpa e le ripicche, per far nascere una storia nuova, fatta da loro, con le loro esperienze precedenti rivalutate

• Il rinforzo positivo dei piccoli risultati ottenuti sui comportamenti e sulla clinica (BMI, acantosi nigricans, smagliature)

Temi condivisi nel cambiamento dello stile di vita

• Ridurre le attivit� sedentarie

• Aumentare l�attivit� motoria piacevole

• Scegliere un�alimentazione pi� sana e piacevole

  • La prima colazione

  • La porzione adeguata

  • Il mangiare a casa/fuori casa

  • Le bevande dolci

Hanno aderito allo studio 4 PLS di cui 2 formati con corsi di 2 giorni sul trattamento ambulatoriale del bambino sovrappeso con l�Educazione Terapeutica Familiare (ETF) (Ferrara, Giugno 2008; Napoli, Novembre 2008)¹⁰. Gli altri due PLS seguivano le procedure abituali di cura con consigli sullo stile di vita e dietoterapia. I pediatri, correttamente formati all�uso degli strumenti di misurazione (bilancia con bascula Salus, statimetro ditta Seca), hanno messo in terapia e monitorato tutti i bambini con eccesso ponderale: sovrappeso (BMI > 85� e < 95� percentile), obesit� (BMI > 95� percentile) secondo le curve del Center for Disease Control¹¹ che si sono loro presentati in ambulatorio dal 15 Dicembre 2008 al 30 Giugno 2009. Il BMI z-score � stato calcolato con il Body Mass Index and z-score calculator del sito The Children�s Hospital of Philadelphia. I risultati sono stati valutati con l�uso del T-Student test, il Fisher�s exact test e con il calcolo del Rischio Relativo (RR). In particolare � stato valutato il decremento ponderale dei pazienti come BMI z-score e il drop-out, cio� il numero di pazienti che non si erano ripresentati al controllo da oltre 6 mesi in due momenti: dopo 2 anni di trattamento e alla fine dell�anno successivo di follow-up.
Il trattamento, sia ETF di gruppo che DT, era costituito da una prima visita inserita nel bilancio di salute in cui � stata posta diagnosi di sovrappeso e obesit� e avviato il percorso terapeutico e da una serie di visite nei 2 anni successivi di numero e durata personalizzata, numero medio di visite 6 (range 4-8), tempo medio totale 2,3 ore in 2 anni (range 1-4 ore). Dopo i 2 anni di trattamento i bambini sono stati rivisti per 1 anno di follow-up ogni 3 mesi tempo medio totale 0,6 ore (range 0,3-0,8).
Sono stati arruolati all�inizio dello studio (gennaio 2009) 531 bambini obesi o sovrappeso (femmine 48%) di et� 2-14 anni; hanno portato a termine il trattamento (luglio 2011) 394 bambini (femmine 46,7%) (Tabella I).
159 di et� media 7,1 + 2,7 (69 SP e 90 O), sono stati trattati dai 2 PLS formati all�ETF e 235 di et� media 6,1 + 2,6 (93 SP e 142 O) dai 2 PdF con la DT. All�inizio e a ogni visita i PLS hanno valutato peso, altezza e calcolato BMI e BMI z-score. Non c�erano differenze statistiche nella distribuzione di maschi e femmine n� nel grado di eccesso ponderale n� nel BMI z-score dei 2 gruppi ETF e DT all�inizio dello studio.
I dati antropometrici e il drop-out sono stati rilevati dopo i 2 anni di trattamento e nel successivo anno di follow-up dopo 2,9 + 0,5 anni dall�inizio del trattamento sui 109 bambini trattati con ETF e 96 con DT presenti al follow-up.

NUMEROSIT�, SESSO, ET� MEDIA E GRADO DI ECCESSO PONDERALE DEI 2 GRUPPI DI BAMBINI
TRATTATI CON EDUCAZIONE TERAPEUTICA FAMILIARE (ETF) E DIETOTERAPIA (DT)

138

93

32

36 (26,1)

56 (60,2)

*Sono stati esclusi dal calcolo del drop out i pazienti che hanno cambiato pediatra e quelli che hanno raggiunto i 14 anni di et�.

Tabella V. ETF: Bambini seguiti dai pediatri di famiglia formati all�educazione terapeutica familiare; DT: bambini seguiti con metodi tradizionali dai pediatri di famiglia non formati all'educazione terapeutica familiare; obesi BMI ≥ 95� percentile; sovrappeso BMI > 85� e <95� percentile.

*P < 0,05; **P < 0,004; ***P < 0,0001

Figura 3. Andamento del drop out registrato dopo primi 2 anni di cura (2009-11) e alla fine del 3� anno di follow-up (2011-12) nei bambini in funzione dell�approccio terapeutico proposto: educazione terapeutica familiare (ETF) o dietoterapia (DT) e del grado di eccesso ponderale: sovrappeso (SP) e obesi.

I risultati sul calo ponderale dei bambini dopo 3 anni di trattamento sono molto buoni con entrambi gli approcci rispetto a quanto riportato in letteratura. La differenza significativa fra i 2 gruppi ci suggerisce che la formazione all�ETF pu� sostenere i pediatri e le famiglie nel percorso terapeutico e permettere migliori risultati. I pediatri che hanno effettuato tale formazione, inoltre, hanno dimostrato di essere in grado di affrontare con efficacia anche il bambino sovrappeso, ottenendo una riduzione del suo peso rispetto al lieve aumento registrato dai pediatri non formati.
La valutazione del Rischio Relativo di persistenza dall�avvio alla fine dello studio, inoltre, indica che l�ETF ha una evidente azione protettiva terapeutica nei confronti dell�obesit� pediatrica.
La buona accettazione della terapia da parte delle famiglie � stata testimoniata da un drop-out annuale complessivamente basso rispetto a quello rilevato dei centri di 2�-3� livello^12,13 e inferiore nel gruppo ETF rispetto al gruppo DT.
Un vantaggio della presa in cura dei bambini da parte del loro PLS rispetto all�invio a livelli superiori di assistenza � dovuto al fatto che anche i bambini che abbandonano il percorso, rimanendo sotto le cure del proprio pediatra, gli permettono di intervenire ancora, magari con modi e/o in tempi pi� opportuni.
Il drop out superiore nei bambini sovrappeso trattati con DT rispetto agli ETF pu� essere dovuto alla scarsa consapevolezza delle famiglie e conseguente rifiuto del percorso terapeutico pi� prescrittivo, proposto per un eccesso ponderale lieve. Il drop out superiore nel gruppo delle femmine potrebbe essere spiegato dal timore che i consigli dietetici, a differenza di un percorso educativo piacevole allo stile di vita sano, favoriscano l�esordio di comportamenti alimentari poco sani o vere e propri disturbi del comportamento alimentare, cos� frequenti in et� evolutiva¹⁴.
I limiti dello studio
Lo studio ha dei limiti metodologici. L�adiposit� � stata valutata con il solo BMI, metodica di valutazione accettabile nell�ambito delle cure primarie, ma non perfetta. Non � stata valutata l�obesit� all�interno del nucleo familiare n� l�attivit� motoria ludica o programmata svolta dai bambini.
I PLS partecipanti allo studio non sono stati randomizzati, ma si sono autocandidati, quindi, potrebbero essere di per se professionisti pi� interessati al problema. Il gradimento delle famiglie potrebbe essere valutato meglio con appositi questionari di gradimento e la valutazione dei pazienti potrebbe essere completata con lo studio del loro benessere psicologico e della qualit� della vita.

I risultati del nostro studio pilota confermano da una parte la capacit� di PLS motivati di affrontare con successo i problemi del sovrappeso e dell�obesit� e dall�altro l�utilit� di una formazione all�Educazione Terapeutica per migliorare i risultati sul calo ponderale e soprattutto sul gradimento del percorso terapeutico, sia dei professionisti che delle famiglie, rispetto alle metodiche tradizionali^12,15. Il gradimento del percorso di cura � uno dei fattori di mantenimento del risultato¹⁶. La formazione � indispensabile per sostenere la motivazione dei PLS a occuparsi di una patologia complessa e resistente e l�ETF potrebbe costituire un percorso di successo per la presa in carico del bambino obeso nella sanit� pubblica^7,17.
Naturalmente nuovi studi pi� allargati dovrebbero confermare i risultati di simili percorsi formativi nelle cure primarie, la cui implementazione potrebbe permettere di creare una rete di assistenza sanitaria efficace e sostenibile per gestire l�elevato numero di bambini con eccesso ponderale con le risorse disponibili.