Influenze genetiche nella retinopatia del prematuro
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
La Retinopatia del Prematuro (ROP) � una malattia che deriva dall'alterazione della normale vascolarizzazione della retina in un neonato in via di sviluppo. Il sangue della retina origina dalla circolazione della coroide e della retina (ricordo che l'occhio � rivestito da tre membrane, la sclerotica che � responsabile della colorazione bianca del bulbo, la coroide, la membrana intermedia di colore blu-nero intenso (a volte alla nascita vediamo trasparire il colore scuro della coroide attraverso una sclerotica ancora non ben conformata; in alcuni difetti del collageno il bianco dell'occhio tende al blu) e infine all'interno la retina, che ci permette di vedere). La circolazione della coroide � completa intorno alla 20� settimana di gestazione, quando la circolazione della retina � solo agli inizi.
La vasculogenesi del feto � regolata da molti fattori, incluso il fattore di crescita endoteliale vascolare e varie citochine regolatrici.
Nel nato da parto prematuro la fluttuazione nella tensione di ossigeno e altre variabili, poco conosciute, possono interferire con questi fattori e possono portare a un'anormale neovascolarizzazione della retina. Alla fine, nonostante un precoce riconoscimento e il conseguenze intervento dell'oftalmologo pediatra, si pu� giungere al distacco di retina e alla cecit�.
Quello che colpisce i neonatologi che hanno in cura questi bambini � la diversit� dell'interessamento di un occhio in confronto all'altro; questa disparit� di sofferenza in una condizione che si ritiene dovuta a fattori che agiscono nello stesso modo e con la stessa intensit� in ambedue gli occhi, fa pensare che siano in gioco altri fattori, a parte la tensione di ossigeno e le citochine, pi� sopra ricordate. La ROP � pi� estesa e pi� grave in nati con peso estremamente basso, con una percentuale d'incidenza del 68% nei nati con peso inferiore a 1.250 g e del 93% in nati con peso inferiore a 750 g. Per l'elevata prevalenza e la considerevole morbilit�, i ricercatori hanno studiato altri fattori per cercare di prevenire e trattare questa malattia. Ma nonostante tutte le misure intraprese, la ROT rimane un problema comune nei reparti di terapia intensiva neonatale.
Nell'ipotesi che i fattori genetici possano avere un ruolo nel predisporre i neonati allo sviluppo della ROT, � stato intrapreso uno studio per analizzare la ROT nei gemelli pretermine monozigoti e dizigoti al fine di determinare e valutare l'entit� della suscettibilit� genetica (Bizzarro MJ, Hussain N, Jonsson B, et al. Genetic suscetptibility to retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006;118:1858-63).
Lo studio, di tipo retrospettivo (1994-2004), � stato condotto in tre centri (di cui due negli Stati Uniti e uno in Svezia), presso i quali sono stati raccolti i dati dei nati gemelli prima della 32� settima di gestazione, che siano sopravvissuti oltre la 36� settimana di vita postmestruale.
Sono state cos� raccolte 63 coppie di gemelli monozigoti e 137 coppie di gemelli di zigoti. Sono stati esaminati: l'et� gestazionale, il peso alla nascita, il sesso, la sindrome da difficolt� respiratoria, la retinopatia del prematuro, la displasia broncopolmonare, la durata della ventilazione, l'uso della supplementazione di ossigeno e la lunghezza della permanenza in ospedale.
La retinopatia del prematuro � stata diagnosticata da oftalmologi pediatri, presso i tre centri. � stata diagnosticata la retinopatia del prematuro quando � stata rilevata una proliferazione vascolare incompleta o anormale della retina; in tutti i casi venne determinato lo stadio della malattia, secondo la Classificazione dell'International Committee (Pediatrics 1984;74:127-33).
Dopo aver controllato i fattori non genetici conosciuti, i fattori genetici sono stati riscontrati responsabili del 70,1% della variabilit� della retinopatia del prematuro.
L'identificazione di un'influenza genetica ha portato all'isolamento di geni specifici per alcune malattie, come la malattia di Alzheimer, la schizophrenia e la dislessia. � possibile che scoperte simili possano essere disponibili anche per la ROT, in modo da poter indirizzare i ricercatori verso interventi terapeutici futuri.
Considerazioni personali
Chi ha lavorato nei vecchi reparti prematuri o che negli ultimi decenni ha prestato servizio nei reparti di terapia intensiva neonatale � rimasto colpito sicuramente dal diverso interessamento degli occhi di un nato estremamente pretermine: da un lato una situazione di estrema gravit�, con evoluzione verso la cecit� e dall'altro lesioni minime.
Chiamato una quarantina di anni fa a partecipare come perito di parte (a favore di un pediatra neonatologo) nel caso di un bambino con queste caratteristiche, impostai la difesa sull'impossibilit� che un'eccessiva somministrazione di ossigeno (come sosteneva l'accusa) potesse avere nel caso specifico un'azione cos� diversa in un occhio e nell'altro, in seguito a un intervento terapeutico, che, attraverso il sangue arterioso, si presuppone si sia distribuito in modo omogeneo in tutto l'organismo. Sostenni che ci doveva essere qualcosa (allora senza alcuna specificazione) a carico dell'occhio pi� colpito che lo aveva predisposto a pi� gravi conseguenze in confronto all'altro. La difesa fu necessariamente lunga e impegnativa, ma, anche per l'intervento di un bravo avvocato della difesa, non pot� essere dimostrata una situazione di causa (ossigeno)/effetto (retinopatia del pretermine) e il neonatologo venne assolto, anche se ci fu un indennizzo per il povero bambino.
La lettura di questa pubblicazione mi ha fatto tornare alla mente quella circostanza: � evidente che l'ossigeno somministrato al pretermine � un elemento favorente la retinopatia, esso tuttavia non � il solo, n� dobbiamo pensare che sia indispensabile.
Oggi i neonatologi che lavorano in Terapia intensiva neonatale sanno come deve essere fatta la somministrazione di ossigeno, sanno come parlare con i genitori per presentare il rischio di retinopatia e sanno infine che durante il ricovero in reperto, alla dimissione e meglio ancora dopo la dimissione � indispensabile una visita di un oftalmologo pediatra.