Una
scomoda eredità...
Dipartimento
Materno Infantile, UO Pediatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria
Pisana
A. è
una bambina di 7 anni e 11 mesi che si è presentata presso
il nostro Centro per un arresto della crescita nell’ultimo
anno, preceduto da un rallentamento a partire dal 4° anno di
vita. Dall’anamnesi risulta nata da prima gravidanza
normodecorsa, espletata a termine (40 settimane) con parto
eutocico, con peso alla nascita di 3.130g (50° centile) e
lunghezza 49 cm (50° centile). La madre riferisce fenomeni
neonatali normoevoluti, allattamento al seno per 6 mesi e
divezzamento a 4 mesi.
Durante
la gravidanza viene effettuato l’esame del liquido
amniotico da cui emerge un cariotipo anomalo
(46,X,-X,+der(x)t(x;15)(15p13-p11::xp22.1-qter)), cariotipo già
riscontrato nella madre, nella nonna materna e nella zia materna.
La madre, che risulta avere un’altezza di 145 cm (< 3°
centile) con SPAN (misurazione dell’apertura delle braccia
da medio a medio) di 142 cm, presenta inoltre, radiologicamente,
la deformità di Madelung a entrambi gli avambracci
(un’anomalia bilaterale dei polsi, con la mano traslata
volarmente sull’asse lungo dell’avambraccio. L’ulna,
che non è significativamente coinvolta, si articola sul
carpo ed è prominente sul piano dorsale, rispetto al carpo
e alla mano. L’ampiezza dei movimenti è ridotta, con
limitazione della supinazione, dorso-flessione e deviazione
radiale. La pronazione e la flessione sono di solito normali).
Inoltre la madre è affetta da malattia celiaca e da
tiroidite autoimmune multinodulare, in trattamento con Eutirox.
All’esame
obiettivo, A. presenta un peso di 21,2 kg (12° centile),
un’altezza di 113,3 cm (<3°), SPAN 110 cm e una
velocità di crescita annua inferiore al 3° centile e
lesioni simil-psoriasiche su gomiti e ginocchia, bilateralmente e
fenotipicamente tratti turneriani.
Gli
esami ematochimici effettuati risultano nella norma: IGF-1: 198
ng/ml, AGA: 0.1 mg/l, EMA: assenti, TTG: 0,2 U/ml, mentre si
rileva la presenza di Ab anti tireoglobulina (462 U/l) e ab Anti
tireoperossidasi (178 U/l) al di sopra del range di normalità
e TSH ai limiti alti della norma (4.1 uU/ml).
Viene
quindi effettuato un test di stimolo con Arginina, eseguito per
valutare la secrezione di ormone della crescita (GH), che
evidenzia una normale funzionalità ipofisaria.
Dall’Rx
polso, mano e avambraccio eseguiti per valutare l’età
ossea e per evidenziare eventuali deformità, risulta
un’età ossea di 7 anni (inferiore di un anno
rispetto a quella cronologica) e una modesta brevità del
IV e V metacarpo.
All’ecografia
addominale e pelvica l’utero appare pre-pubere e le ovaie
non sono visualizzabili.
Viene
anche ripetuta l’analisi del cariotipo su sangue periferico
per confermare il precedente riscontrato sul liquido amniotico.
Viene confermato il cariotipo
(46,X,-X,+der(x)t(x;15)(15p13-p11::xp22.1-qter)) che presenta la
delezione del braccio corto di un cromosoma X, in cui è
localizzato il gene SHOX.
Questa
delezione è responsabile della bassa statura idiopatica
nell’ 1-2% dei casi, spiega quindi l’arresto della
crescita e le caratteristiche fenotipiche simil-turneriane sia di
A. che della mamma.
In
letteratura è confermata l’associazione tra
patologie autoimmuni, quali: la sprue celiaca, la tiroidite
autoimmune e i disordini dermatologici (psoriasi) con anomalie
strutturali o numeriche dei cromosomi.
L’inattivazione
del cromosoma X rappresenta un potenziale meccanismo per cui gli
auto-antigeni, legati al cromosoma X, potrebbero sfuggire alla
presentazione nel timo o in altri siti periferici coinvolti
nell’induzione della tolleranza.
In
conclusione nel caso in cui si noti un repentino rallentamento o
blocco della crescita associati a fenotipo turneriano e/o
deformità radiologica di Madelung può essere utile
sia una valutazione del cariotipo sia del gene SHOX. Inoltre in
presenza di alterazioni cromosomiche è indicato un attento
screening per patologie autoimmuni spesso associate a tali
anomalie.
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