Una
diagnosi… “per esclusione di colpi”
Clinica
Pediatrica, IRRCS “Burlo Garofolo”, Trieste
Marta
(nome di fantasia) č una bambina di 5 anni e mezzo. Č
vivace ma ha sempre paura dei dottori, cosě quando la
visito, anche se č la terza volta negli ultimi 5 mesi,
cerca la mamma e la vuole vicino a sé.
Marta
viene infatti periodicamente presso il day hospital del nostro
ospedale per fare una visita ed esami di laboratorio di follow-up
e io l’ho conosciuta personalmente quest’estate,
anche se in realtŕ conosco la sua storia da molto piů
tempo.
Questa
bimba ha iniziato a presentare infezioni ricorrenti dall’etŕ
di cinque mesi, con una linfoadenite laterocervicale a lenta
risoluzione, poi a otto mesi con una bronchiolite e a dieci mesi
con una broncopolmonite basale destra ricaduta alla sospensione
dell’antibiotico associata a una deflessione della curva
staturo-ponderale. Viene ricoverata presso la clinica pediatrica
all’etŕ di 13 mesi per una definizione del suo
quadro clinico e viene riscontrata una scarsa crescita (inferiore
al terzo centile) e una severa ipogammaglobulinemia (IgG 10
mg/dl, IgA 1 mg/dl, IgM 444 mg/dl) con risposta anticorpale
assente agli antigeni vaccinali (tetano, epatite B).
L’anamnesi
mette in luce una nascita prematura (32 settimane) per IUGR.
Č
stata avviata la terapia sostitutiva con immunoglobuline
endovena.
Nell’ipotesi
di una ipogammaglobulimemia con iper-IgM, sono state effettuate
le analisi genetiche alla ricerca di mutazioni a carico dei geni
AID e CD40 per la forma recessiva. Anche le analisi genetiche per
la delezione della regione 22q11 non hanno definito una sindrome
di DiGeorge.
Nei
mesi successivi la piccola viene ulteriormente indagata sul
fronte della scarsa crescita: č stata esclusa una fibrosi
cistica con il test del sudore; l’assenza di grassi fecali
e la xilosemia hanno fatto escludere una patologia da
malassorbimento. Risultavano inoltre negativi gli anticorpi
anti-transglutaminasi e l’etŕ ossea corrispondeva
all’etŕ anagrafica.
Inizialmente
per assenza di infezioni e per ridotto fabbisogno di
immunoglobuline sostitutive, viene considerata la possibilitŕ
di una ipogamaglobulinemia transitoria dell’infanzia, la
cui espressione potrebbe essere stata favorita dalla prematuritŕ.
Successivamente
perň i livelli di immunoglobuline si sono mantenuti bassi
e il riscontro di un valore superiore alla norma al dosaggio
della alfa-fetoproteina (7 ng/ml) associato a un test di
sensibilitŕ cromosomica alla mitomicina positivo hanno
suggerito che l’immunodeficienza poteva essere inquadrabile
tra quelle associate a fragilitŕ dei meccanismi di
riparazione del DNA. Contro questa ipotesi stava comunque un
fenotipo molto sfumato senza le alterazioni fenotipiche tipiche
delle piů comuni patologie di questo gruppo (atassia
teleangectasia, sindrome di Nijmegen, negate successivamente
dall’analisi genetica di ATM e NBS1). Un’analisi
proteomica dei meccanismi di riparazione del DNA, eseguita a
Birmingham, non mostra alterazioni, permettendo di allontanare
ulteriormente questo gruppo di ipotesi diagnostiche.
Nel
frattempo Marta sviluppa episodi ricorrenti di linfoadenopatia
cervicale, talora di cospicue dimensioni, che raggiugono una
frequenza di tre quattro episodi nel primo anno. Nonostante
valori nella norma di lattico deidrogenasi, viene infine eseguita
un’exeresi del maggiore di questi linfonodi, la cui
istologia dimostrerŕ un’architettura sovvertita, ma
senza segni di proliferazione neoplastica.
Alla
fine del primo anno di vita viene quindi posta per esclusione la
diagnosi di ipogammaglobulinemia comune variabile in base ai
criteri clinici di infezioni ricorrenti, alla severa
ipogammaglobulinemia e alla linfoadenopatia disfunzionale. Poiché
il difetto genetico alla base di questa patologia non č
conosciuto non č stata possibile una conferma specifica
della diagnosi, che rimane principalmente clinica e di
esclusione.
L’avvio
della terapia sostitutiva con immunoglobuline endovena e la
pronta terapia antibiotica durante le infezioni intercorrenti
sono quindi fondamentali e permettono a Marta di vivere la sua
vita come i suoi coetanei, nonostante il suo difetto immunitario
rimanga in parte sconosciuto.
|
 |