Caso clinico

Nicola, maschio nato a termine con parto spontaneo distocico per malposizione fetale. Apgar nella norma. Peso alla nascita 3,590 kg, lunghezza 52 cm. All�anamnesi prenatale segnalata pielectasia destra di 11 mm all�ecografia ostetrica della 22 settimana. Buona crescita staturo-ponderale, allattamento materno esclusivo.

Viene effettuata ecografia renale a un mese di vita e stilato il seguente referto: reni nella norma, dilatazione 15 mm dei calici e della pelvi renale dx, a sin nella norma. Il chirurgo infantile dell�ospedale di provenienza consiglia di non eseguire profilassi antibiotica, n� fornisce indicazioni a ulteriori indagini. Istruisco la famiglia sulla raccolta urine con sacchettino sterile nell�eventuale comparsa di febbre senza altri sintomi e fornisco indicazioni sui segnali d�allarme delle infezioni urinarie.

Il bambino cresce regolarmente e non presenta infezioni urinarie. Nel dubbio di sindrome del giunto pielo-ureterale, consiglio di effettuare controlli ecografici ogni 4 mesi almeno sino all�anno d�et�. Il reperto ecografico permane pressoch� stabile con una calico-pielectasia dx oscillante tra 12 e 15 mm di diametro antero-posteriore. L�ultima ecografia eseguita a 1 anno d�et� �ci tranquillizza�. Infatti, il diametro A-P della pielectasia dx � di 0,7 mm, il bambino cresce bene ed � sempre asintomatico. In occasione del bilancio dei 18 mesi, controllo in ambulatorio uno stick urine perch� la mamma mi riferisce che il bimbo � un po� inappetente... la crescita � comunque sempre al 50� pct. Lo stick risulta negativo, ricontrollo i referti ecografici e suggerisco, per mero scrupolo, un esame ecografico per valutare lo stato della dilatazione pielica. Con grande sorpresa mia e dei genitori, all�ecografia scopriamo che la pielectasia dx presenta invece un diametro trasversale di circa 2 cm.

A questo punto ragionando sull�andamento oscillante della pielectasia dx e sulle suggestive immagini ecografiche di sindrome del giunto pielo-ureterale, per confortare i genitori e stabilire una diagnosi e un corretto follow-up, decido di richiedere nuovamente la collaborazione dell�urologo pediatra in altra sede.

Il bambino viene pertanto visitato e sottoposto a un ulteriore controllo ecografico che conferma la calico-pielectasia dx di circa 2,2 cm. Viene altres� eseguito un ecodoppler dei vasi renali, sempre nel dubbio di sindrome del giunto da vaso anomalo; e dal referto tale malformazione viene confermata. Ma l�amara sorpresa infine perviene con l�esito della scintigrafia renale con MAG 3 e diuretico, che conferma il giunto pielo-ureterale di dx modestamente ostruttivo ed evidenzia tuttavia anche una ridotta funzionalit� del rene dx al 19%.

Il bambino viene a questo punto sottoposto a un intervento chirurgico, in laparoscopia, di sospensione dei vasi renali e liberazione degli stessi e la laparoscopia conferma la sindrome del giunto pielo-ureterale da vasi anomali con dilatazione dei calici e della pelvi dx.

Vaso Polare + Pelvi

Vaso Polare

Vaso Polare (didascalia)

Considerazioni

I dati della letteratura in merito al follow-up delle dilatazioni pieliche prenatali non sono spesso concordi. Il pensiero scientifico prevalente � che i danni renali maggiori siano quelli prenatali geneticamente determinati e che per tale motivo sia utile limitare l�invasivit� terapeutica e diagnostico-strumentale nel riscontro di pielectasie in bambini senza infezioni urinarie.

Sicuramente Nicola � nato con una calico-pielectasia su un rene displasico, ma nessuno ha mai illustrato questa possibilit� ai genitori e il problema � stato, pertanto, minimizzato al punto da non consigliare alcun follow-up.

In accordo con i dati della letteratura sull�inutilit� della profilassi nella maggior parte delle uropatie malformative e sul limitare l�esecuzione di esami diagnostici invasivi, mi sono chiesta, insieme ai genitori, se nel nostro bambino non sarebbe stato opportuno eseguire almeno una scintigrafia renale a 6 mesi di vita per valutare l�effettiva funzionalit� del rene dx e di conseguenza, se un intervento chirurgico anticipato avrebbe salvaguardato la funzione renale residua.

Orbene devo proprio confessare che nonostante la definizione del nostro caso mi � rimasto questo dubbio amletico: �Fare o non fare?... questo � il problema�.

Bibliografia di riferimento

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