Sofia, 5 anni, esordisce con porpora cutanea palpabile agli arti inferiori e tumefazione articolare calda a entrambe le caviglie. La diagnosi � facile ed � quella di porpora di Henoch�Sch�nlein (HS). Alla temporanea risoluzione clinica segue riaccensione articolare trattata efficacemente con ibuprofene. Sono presenti presente microematuria e modica proteinuria. A breve distanza, in concomitanza con flogosi delle vie aeree, compaiono macroematuria persistente e proteinuria ingravescente (>1 g/1,73 m2/die) e persistente per oltre 4 settimane. Gli ANA sono debolmente positivi; sono presenti lieve aumento delle IgA totali e una normale complementemia.
Di fronte a un quadro di sindrome nefritica importante decidiamo di eseguire la biopsia renale che documenta quadro di proliferazione cellulare diffusa con crescents (<50%) (grado istologico IIIb secondo la classificazione ISKDC). La terapia ha previsto boli di metilprednisone ad alte dosi per tre giorni consecutivi a cadenza bimensile per 6 mesi, accompagnati da ciclofosfamide orale e prednisone di mantenimento a giorni alterni. Il miglioramento della proteinuria e della ematuria � stato progressivo nelle prime settimane di terapia fino alla completa scomparsa.
La porpora di HS presenta un�incidenza media di 6-20 casi su 100.000. L�interessamento renale (come positivit� allo stick urine) � variabile nelle diverse casistiche. Il decorso clinico della nefrite � nella maggioranza dei casi benigno con remissione spontanea. Tuttavia, il raro riscontro di sindrome nefritica/nefrosica persistente pu� produrre severa alterazione della funzione renale fino all�insufficienza renale.
Data la rarit� dei casi, non esistono protocolli terapeutici condivisi e stabiliti sulla base della EBM. Le attuali linee guida KDIGO (2012) per la nefrite, in corso di porpora di HS, si basano sull�esperienza terapeutica delle nefropatie da IgA dell�adulto che, sebbene presentino un quadro istologico simile, sembrano riconoscere aspetti patofisiologici differenti e quindi anche un diverso outcome. L�andamento delle nefriti da porpora di HS pu� infatti essere imprevedibile e in alcuni casi severo. Dalle ultime revisioni pediatriche sulla nefrite da HS, risulta sempre pi� evidente il fallimento della sola terapia steroidea orale, e la necessit� di mirare il trattamento (boli di metilprednisone, immunosoppressori, plasmaferesi) al quadro istologico con indicazione addirittura alla ripetizione della biopsia renale in caso di mancata risposta. Ci� a sottolineare che non tutte le aree parenchimali renali possono essere interessate da una stessa flogosi.
Alcuni trial clinici riportano la significativa efficacia del trattamento con boli di metilprednisone (0,5-1 g/1,73 mq) per 3 giorni consecutivi a cicli bimensili per un periodo di 6 mesi (al 1�, 3� e 5� mese), intervallati da un mantenimento con prednisone orale a 0,5 mg/kg a giorni alterni. Meno chiara risulta l�efficacia terapeutica dell�associazione con altri immunosoppressori quali la ciclofosfamide. Tuttavia, in considerazione della rarit� dei casi e della scarsa prevedibilit� dell�andamento clinico, soprattutto nei quadri istologici di gravit� intermedia come quello della nostra bambina, abbiamo ritenuto prudenziale associare anche un immunosoppressore.
Perch� indimenticabile
La discussione in merito alla necessit� o meno di eseguire la biopsia renale e su quale trattamento fosse quello pi� �giusto� (solo cortisone per os? cortisone ev in boli? cortisone e immunosoppressore e, se s�, quale?) � stata molto vivace e interessante. � stata l�occasione per rivalutare le evidenze che, nelle decisioni finali, si sono basate su studi clinici con una bassa numerosit� e con una popolazione non sempre omogenea (e anche sulla opinione motivata degli esperti).
Nelle forme di nefrite importante e persistente da porpora di HS, � necessario un tempestivo e adeguato trattamento che deve prendere in considerazione anche l�esecuzione della biopsia renale. Sebbene non esista un consenso unanime sul trattamento, i quadri istologici pi� comuni (grado IIIa o IIIb della classificazione ISKDC) sembrerebbero rispondere bene ai boli ev di metilprednisone associati al mantenimento con prednisone orale. L�associazione terapeutica con immunosoppressore (ciclofosfamide) pu� contribuire ad ottenere una pi� stabile remissione della malattia.
Bibliografia di riferimento
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