Sindromi autistiche e patologia gastrointestinale
Dipartimento Pediatrico "Aiuto materno"
Introduzione.
L'autismo infantile è un disordine del neurosviluppo caratterizzato da una eterogeneità di fattori patogenetici, da quelli genetici a quelli ambientali. La eterogeneità dei quadri clinici risponde sempre a ben definiti criteri diagnostici (DSM IV) ma il piano etiopatogenetico è ancora in buona parte sconosciuto.
Diversi anni di ricerca sono stati necessari a porre in rilievo da più parti:
le alterazioni neurotrasmettitoriali, prevalentemente del sistema serotoninergico e dopaminergico, coinvolgenti il sistema oppioide ad essi strettamente connesso;
le alterazioni funzionali del sistema oppioide e quindi del sistema immunitario;
il ruolo di alcune infezioni virali (rosolia -citomegalovirus-morbillo) rispetto al sovvertimento del sistema immunitario;
le alterazioni dello stato nutrizionale.
Molti studi (Singh-Gupta-Warren ecc) hanno evidenziato anche anomalie del bilancio di citochine pro e antiinfiammatorie: importante contributo per l'eziologia di numerose patologie di ordine psichiatrico relativamente all'attivazione del sistema di risposta infiammatorio. Infatti, talune citochine proinfiammatorie, come IL1 IL6 e TNF alfa, sono in grado di esercitare un'azione su importanti meccanismi di neurodegenerazione come del neurosviluppo cerebrale, nella neurotrasmissione e nella modulazione della plasticità cerebrale. Le chitochine proinfiammatorie, inoltre, passando in circolo possono esplicare i loro effetti anche a distanza dal sito flogistico.
Si è giunti così alla valutazione di una alterazione della mucosa intestinale che è causa non solo dell'alterazione degli indici di assorbimento ma anche del precipitare di eventi innescati da una patogenesi immunitaria o autoimmunitaria. L'apparato digerente, in tal modo, non solo è il bersaglio di eventi immunitari importanti per lo scatenamento della malattia, ma anche la stazione di partenza dei sintomi.
Andrew Wakefield ha posto, di recente, particolare accento sull'asse INTESTINO-CERVELLO, esplorando l'apparato digerente di ben 60 bambini affetti da turbe del comportamento, tutte nell'ambito dello spettro autistico. Tutti i bambini erano portatori di disturbi intestinali. L'esame endoscopico del tratto inferiore dell'apparato digerente ha evidenziato una particolare forma di malattia infiammatoria tipica solo di questi bambini, non riscontrata nella popolazione sana di riferimento e con caratteristiche istologiche diverse da quelle delle comuni malattie croniche infiammatorie intestinali (forma Crohn-like). Negli stessi pazienti si era già valutato uno squilibrio del rapporto CD4/CD8.
Wakefield riferisce che molti di questi bambini, già dopo l'assunzione di lassativi intestinali, di preparazione all'esecuzione degli esami endoscopici, hanno mostrato un netto miglioramento sintomatologico. Tale esperienza clinica costituisce per noi una importante e significativa premessa di riferimento, per i punti di contatto esistenti rispetto all'inquadramento etiopatogenetico dei processi che esamineremo.
Entrando più nello specifico diremo brevemente:
l'esistenza di un'associazione tra malattia celiaca e patologia neuropsichiatrica in generale è nota da tempo ed è stata descritta sia in pazienti adulti che in età pediatrica (tab. 1)
Tabella
Parestesie Neuropatie
periferiche Patologia
cerebellare Epilessia Alterazioni
della personalità e del comportamento Il
rilievo di uno squilibrio immunitario nei pazienti con
patologia gastrointestinale è espresso dall'alterato
rapporto CD4/CD8 e dallo squilibrio delle citochine
proinfiammatorie. Lo
screening eseguito sui nostri pazienti grazie ad un approccio
essenzialmente interdisciplinare tra -
genitori -
pediatra - NPI e grazie
al continuo incremento qualitativo delle metodiche di indagine, ha
permesso di formulare, in un certo numero di casi, la diagnosi di
Malattia Celiaca. Un ruolo
importante è stato svolto dall'indagine istopatologica che
ha confermato il sospetto clinico e laboratoristico. Il nostro
campione comprende 55 pazienti (44 M e 11F) di età compresa
tra 3,2 e 18 anni (età media 8,2 a). La
diagnosi di sindrome autistica rispetta i criteri del DSM IV. Le scale
di valutazione utilizzati sono: CARS (punteggio compreso tra 36,5 e
53), Brunet Lezine, ABC, ERC-A Bretonneou, Mccarthur, WischR. Sono
state escluse dal campione tutte le sindromi autistiche associate a:
cromosomopatie, encefalopatie epilettiche, patologie metaboliche e
lesionali note. Pertanto nel campione sono incluse solo le forme
criptogenetiche. Nel 59%
dei casi si sono riscontrate anomalie ecografiche focali senza alcun
correlato clinico. Nell'88%
dei casi (44/55) è presente una sintomatologia
gastrointestinale caratterizzata da turbe dell'alvo (stipsi
diarrea ricorrenti) accompagnate talora da manifestazioni cutanee
(reazioni orticaroidi prurito). Tale sintomatologia obiettiva
si evidenzia spesso in concomitanza di momenti di regressione sul
piano delle acquisizioni caratterizzati da incremento della labilità
attentiva, incremento dell'agitazione psicomotoria e delle
stereotipie, autolesionismo, turbe repentine dell'umore, frequenti
turbe del sonno. Tale
quadro semeologico clinico in gran parte di questi soggetti si
ripresenta periodicamente con la caratteristica delle ciclicità
annuali. Sul piano
ematochimico si valuta: in 46
soggetti il rapporto CD4/CD8 risulta inferiore a 2 in 39
soggetti le IgA totali sono ridotte in 44
pz. si rileva una significativa riduzione del dosaggio ematico della
ferritina in 12
pz. (su 17 testati) si osserva una positività per anti
Candida in 9 pz.
(su 17 testati) si osserva una positività su sangue e feci
per Ac anti Helico 12
pazienti del campione risultano affetti da M.C. (tab. 2) Tab.
2 Criteri diagnostici utilizzati per la diagnosi di M.C. Valutazione
sintomatologia clinica Valutazione
indici AGA EMA tTGA Esofago-gastro-duodenoscopia
con esame bioptico della mucosa duodenale Nel
gruppo dei 12 pazienti affetti da autismo e M.C. si ritovano 8 pz con
riduzione significativa delle IgA e 4 pz. con IgA totali nella norma.
Su un gruppo di 20 pz del campione si è valutato il dosaggio
ematico di IL1beta e TNF alfa (tab. 3) tab.
3 Dosaggio interleuchine su 20 pazienti del campione Dosaggio
IL1beta e TNF alfa elevato in 18 pazienti: - 5
pazienti CELIACI - 13
pazienti con: turbe dell'alvo, Anemia ferro-carenziale, CD4/CD8<2 I
1 Disturbi neuropsichiatrici in soggetti con MC.
Casistica
clinica.
A tre anni dall'inizio del follow-up nessun pz. risulta affetto da alcuna patologia a carattere autoimmunitario.
Conclusione.
A conclusione di questo itinerario clinico diagnostico vorremmo sottolineare alcuni punti fondamentali:
L'approccio ottimale per il bambino con autismo è molto complesso ed occorre la collaborazione di più figure specialistiche affinchè tutto lo spettro sintomatologico sia preso in carico adeguatamente
Su questa modalità di approccio si fonda l'idea che il supporto farmacoterapeutico, talora necessario a questi pazienti, non può non tenere conto di questo asse funzionale con il quale alcuni psicofarmaci strettamente interagiscono.
La sintomatologia gastrointestinale mostra un'espressività clinica che essenzialmente risponde a requisiti di ciclicità (mediamente 2-3 volte l'anno) ed in genere si accompagna, come abbiamo visto, ad una regressione con importante comparsa di “comportamenti disturbanti”( stereotipie o comportamenti ripetitivi spiccata irritabilità sino all'agitazione incremento della instabilità psicomotoria e della labilità attentiva talora tendenza alla maggiore chiusura ed isolamento con regressione sul piano della comunicazione e del linguaggio, ove presenti, auto eteroaggressività turbe repentine dell'umore).
Tali caratteristiche cicliche potrebbero fare riflettere su un dato: è probabile che una parte di questi pazienti vada a collocarsi nel sottogruppo delle forme cicliche o bipolari. Pertanto l'inserimento di tali valutazioni specifiche nell'ambito del protocollo diagnostico clinico e di follow-up è finalizzato alla necessità di migliorare l'intervento farmacoterapeutico:
-dietoterapia per la Malattia Celiaca
-equilibrio della flora batterica intestinale
-possibile utilità dei probiotici
-eliminazioni di alcuni alimenti
-uso di SSRI oppure antidepressivi con azione sulla motilità intestinale.
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