Un caso di ipertransaminasemia

di Marzia Lazzerini

Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

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	RISPOSTA DELLA GLICEMIA AL GLUCAGONE	RISPOSTA DEL LATTATO
	epatomegalia	tolleranza al digiuno	chetosi	al pasto	al digiuno	al pasto	al digiuno	al glucagone
Difetti della sintesi del glicogeno
Deramificante (tipo III)	+++	4-6h	++++		-
Fosforilasi (tipo VI)	+++	N	++++	Varia	Varia
Fosforilasi chinasi (tipo IX)	+++	N	++++	Varia	Varia
Difetti della gluconeogenesi
Glucosio6fosfatasi (Tipo I)	++++	3-4h	+	-	-
Fruttosio —di fosfatasi (Tipo I)	-/+/++	10-14h	++++		-
Altri difetti rari del tipo I	-	N	?/N

-

N

?/N

Tab. 3

2. biopsia epatica

Si evidenziano tipicamente i depositi di glicogeno intracitoplasmatici. Possono coesistere, secondo le varie forme, statosi degli epatociti, fibrosi, o cirrosi. Non ci sono caratteristiche specifiche per distinguere con esattezza i diversi tipi di glicogenosi, quindi per la diagnosi definitiva della natura del difetto ci si affida ai dosaggi enzimatici

3. ricerca genetica

Molte delle glicogenosi sono state definite molecolarmente e quindi la diagnosi può essere completata dalla ricerca delle mutazioni. La diagnosi prenatale è possibile tramite saggi enzimatici o ricerca delle mutazioni.
Nel nostro caso il test al glucagone ha evidenziato normali valori di glicemia, bassi valori di acido lattico. Pensando, per l'assenza di ipoglicemie importanti, di acidosi, e per il test al digiuno negativo, ad una delle forme meno gravi, ovvero ad una forma di tipo VI o IX, è stata eseguita la biopsia epatica con dosaggi enzimatico.
Sia l'esame istologico che la microscopia elettronica erano fortemente orientativi per una glicogenosi con glicogeno totale del 12% (vn: 1-6%).
Il dosaggio enzimatico ha evidenziato un deficit della fosforilasi b chinasi: 1.75 U/g (vn: 30-80 U/g); questo deficit è specifico della glicogenosi di tipo IX.
Non essendo il criterio dell'iperlipemia assoluto, ma solo un criterio di sospetto, sono state ricercate col prelievo all'ammissione anche altre cause di ipertransaminasiemia cronica: valutazione delle CPK, HCV, ceruloplasmina e cupruria, dosaggio IgG ed anticorpi (SMA, LKM, LC1), ripetizione del dosaggio tTg ed EMA. La negatività di questi esami ed i risultati della biopsia pochi giorni dopo hanno portato alla diagnosi definitiva.

LE GLICOGENOSI DI TIPO VI e IX

Sono dovute ad un difetto della fosforilasi epatica, e causano quindi un difetto nella sintesi del glicogeno. Il fenotipo delle glicogenosi VI e IX è più mite delle altre forme di glicogenosi epatica. C'è una marcata eterogeneicità di presentazione clinica, tuttavia in genere i bambini si presentano con epatomegalia e moderato ritardo di crescita. Le ipoglicemie sono rare (le scarse alterazioni al digiuno possono rendere ragione del ritardo di crescita solo moderato). Possono esserci iperlipemia e acidosi. Le transaminasi sono moderatamente aumentate (100-200U/L). Il decorso in cirrosi è una rarità.
Il test al glucagone può essere nella norma sia a digiuno che dopo il pasto. Il lattato è normale in digiuno ma aumenta durante un carico di glucosio (perchè si tratta di un difetto della glicogeno-sintesi, e quindi si accumula substrato).

Abbiamo fatto diagnosi di glicogenosi epatica di tipo IX, ora quale terapia?
- Dieta a carboidrati complessi per tutta la vita
- Nessuna terapia specifica