Dalla clinica all'esame strumentale: un ragazzo con sepsi e dolore alla gamba
1 Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
2 Unit� Operative di Pediatria Ospedale di Gorizia-Monfalcone
3 U.O. di Radiologia, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
4 Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Indirizzo per corrispondenza: zemira79@hotmail.com
Come �
noto, l'osteomielite pu� interessare tutte le localizzazioni
ossee anche se le metafisi delle ossa lunghe e la colonna vertebrale
rappresentano i principali siti di localizzazione in ragione della
loro particolare vascolarizzazione (molto ricca). Le ossa del bacino,
comunque, si dimostrano coinvolte in circa il 7% dei casi (11).
Nel
nostro caso ci siamo, comunque, chiesti se potessero esserci delle
ragioni cliniche che sottendessero a tale localizzazione. In
particolare, consideriamo l'ipotesi di un disordineimmunitario (peraltro in un ragazzo senza precedenti di
infezioni frequenti). Questa viene esclusa dal riscontro di una
normalit� delle immunoglobuline e delle sottopopolazioni
linfocitarie; la normalit� dei test al superossido e di
fagocitosi nega anche la possibilit� di un disordine
funzionale dei fagociti.
Non possiamo del tutto escludere che la
localizzazione ischio-pubica possa essere stata in qualche modo
favorita da un pregresso microtraumatismo osseo visto che il nostro
paziente pratica dello sport ed in particolare gioca a calcio nel
ruolo di portiere.
Si
trattava di decidere quale approccio terapeutico adottare (12). Come
detto, sulla scorta dell'emocoltura, � stata avviata una
terapia parenterale anti-stafilococcica (peraltro d'obbligo nei
casi di osteomielite anche in assenza dell'isolamento colturale)
con teicoplanina e clindamicina con buona risposta sul piano
laboratoristico (PCR in calo da 26 mg/dl a 8 mg/dl dopo 5 giorni di
terapia) e clinico. La scelta di utilizzare due antibiotici
anti-stafilo � stata motivata dalla particolare gravit�
clinica.
L'evidenza della raccolta ascessuale ossifluente a
carico dei muscoli otturatori, la persistenza del dolore e
dell'impotenza funzionale (nonostante la terapia antibiotica con
rapido sfebbramento) ha consigliato il ricorso ad un drenaggio
chirurgico ecoguidato (�ubi pus ibi evacuam�).
In questo modo
vengono evacuati circa 15 cc. di materiale siero-purulento (l'esame
colturale conferma anche in questo caso l'isolamento delloStafilococco aureus) ottenendo un rilevante beneficio clinico
per il paziente che gi� il giorno seguente all'intervento
dimostra un importante recupero in termini di mobilit� e di
riduzione del dolore.
La terapia antibiotica per via e.v. �
stata continuata per via e.v per 4 settimane. E' stata proseguita
la terapia orale con clindamicina per altre 4 settimane. Il ragazzo
non presenta alcuna limitazione funzionale (attende con ansia di
poter tornare a giocare a calcio).
Cosa
ci insegna questo caso?
Riprendendo il titolo, dopo molte
discussioni, la decisione di valorizzare la clinica (che �parlava�
da sola) � stata la scelta giusta, nonostante la scintigrafia
ossea (il gold standard diagnostico) fosse risultata negativa: la RMN
era l'esame pi� informativo con evidenza non solo
dell'osteomielite (sede di partenza dell'infezione) ma anche
della piomiosite consensuale.
La
valorizzazione iniziale del risultato negativo della scintigrafia ha
determinato la riformulazione di alcune ipotesi diagnostici
sbagliate, con gli eccessi che ne sono derivati: a) il puntato
midollare con un emocromo che era tornato nella norma; b) la TAC del
torace pensando ad una improbabile (con il senno del poi) embolia
polmonare da trombosi venosa profonda che non aveva la clinica.
Al
contrario la clinica (di dolore sulla faccia mediale della coscia,
intenso, con impossibilit� nella deambulazione e
nell'adduzione della coscia) era fortemente indicativa di un
interessamento muscolare (i muscoli otturatori)
Il caso ci ha
anche insegnato che la chirurgia, per aver visto il bambino mettersi
in piedi dopo il drenaggio, sia stata (in parte) risolutiva. A fronte
di una scelta non facile di drenare, per la difficolt� di
accesso, ma obbligata, quando possibile, in presenza di una raccolta
ascessuale importante che risponde solo in parte (o molto lentamente)
alla terapia antibiotica.
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